Antisoziale Persönlichkeit: Therapeutenmanual

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Antisoziale Persönlichkeit bei Erwachsenen, ambulant, in der Suchthilfe oder in der ambulanten Straffälligenhilfe, also bei Menschen, die außerhalb des Gefängnisses unter Aufsicht der Justiz stehen, mit oder ohne gerichtliche Therapieauflage (eine durch gerichtliche Entscheidung auferlegte Behandlung, Abschnitt 2), vorausgesetzt, eine strukturierte Einschätzung des Gewaltrisikos in Sitzung 3 bestätigt, dass eine Behandlung in diesem Rahmen möglich ist.

Bezugsmodell. Eine kognitive Verhaltenstherapie antisozialen Verhaltens, organisiert nach den Prinzipien von Risiko, Bedarf und Ansprechbarkeit: Die Intensität der Behandlung richtet sich nach dem Risiko, Ziele sind die Faktoren, die Rückfälle vorhersagen, und die Vorgehensweise wird an den Patienten angepasst (Abschnitt 11). Sie bezieht die motivierende Gesprächsführung ein, einen Ansatz, der von den Lebenszielen des Patienten ausgeht (Abschnitt 33), sowie die Arbeit an Impulsivität, Wut und Substanzkonsum.

Format. Eine Behandlung von etwa einem Jahr, also rund vierzig Sitzungen; dieses Manual beschreibt sechzehn Schlüsselsitzungen in fünf Phasen, mit Hinweisen, wo sich die Arbeit ausdehnen lässt. Die Sitzungen dauern 50 Minuten und finden wöchentlich statt. Gruppenformate sind, wo es sie gibt, oft vorzuziehen: Abschnitt 11. Die Behandlung schließt mit einem Plan zur Rückfallprävention ab und wird durch drei Auffrischungssitzungen fortgeführt, einen, drei und sechs Monate nach der letzten Sitzung (Sitzungen 15 und 16). Sieben Blätter, die dem Patienten ausgehändigt werden, begleiten die Sitzungen: „Unser Vertrag“ (Sitzung 2), „Was ich von meinem Leben will“ (Sitzungen 4 und 5), „Meine Kette“ (Sitzungen 6 und 9), „Meine dreißig Sekunden“ (Sitzung 7), „Meine Wut“ (Sitzung 8), „Anders lösen“ (Sitzungen 11 bis 13) und „Mein Plan“ (Sitzungen 14 bis 16).

Angestrebter Mechanismus. Gründe für Veränderung aus den Zielen des Patienten aufbauen, die Ketten sichtbar machen, die zu Taten führen, Bremsen dort einbauen, wo Impulsivität und Wut entscheiden, den Substanzkonsum verringern, der die Schwelle zur Tat senkt, Grenzverletzungen durch andere Wege ersetzen, das zu bekommen, was man will, und stärken, was einen Patienten von Grenzverletzungen fernhält: Arbeit, Beziehungen, ein Umfeld.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Rahmen	1	Was ihn herführt, wer ihn schickt	Anliegen und Zwang geklärt
	2	Der Vertrag	Regeln, Grenzen der Schweigepflicht und Weitergaben schriftlich
	3	Diagnostik	Gewaltrisiko eingeschätzt, Sicherheitsplan erstellt
II. Motivation	4	Was er vom Leben will	Drei schriftliche Lebensziele
	5	Der Preis des Verhaltens	Bezifferte Bilanz der Folgen
	6	Die Kette bis zur Tat	Kette Glied für Glied rekonstruiert
III. Kontrolle	7	Impulsivität	Eine Stopp-Routine ausprobiert
	8	Wut und Gewalt	Schriftlicher Eskalationsplan
	9	Substanzkonsum	Ziel und Plan gewählt
	10	Zwischenbilanz	Messungen und Risiko neu eingeschätzt
IV. Die anderen	11	Lösen ohne Grenzverletzung	Zwei Probleme anders gelöst
	12	Die anderen im Kopf	Eine Situation von der anderen Seite gesehen
	13	Beziehungen, Partnerschaft, Kinder	Eine konkrete schriftliche Verpflichtung
V. Festigen	14	Arbeit und Umfeld	Ein Schritt zu einem prosozialen Umfeld
	15	Rückfälle verhindern	Schriftlicher Plan
	16	Bilanz und Weiterführung	Messungen wiederholt, Auffrischungen festgelegt

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge: Dritte, deren Sicherheit Teil der Behandlung ist, ein Patient, der oft unter Zwang kommt, und eine strukturierte Risikoeinschätzung, die jede Phase begleitet.

2. Bevor Sie beginnen

Die vier Vorentscheidungen

1. Wie hoch ist das Gewaltrisiko? Es bestimmt den Rahmen, die Intensität und manchmal, ob eine ambulante Behandlung überhaupt möglich ist. Abschnitt 32.

2. Welcher rechtliche Rahmen gilt für die Behandlung? Ist die Behandlung von der Justiz auferlegt, in Form einer Therapieauflage oder einer gerichtlichen Weisung, oder ist sie freiwillig? Dieser Rahmen bestimmt, was weitergegeben wird und an wen, und der Patient muss ihn kennen. Therapieauflage und gerichtliche Weisung sind, wie die weiter unten genannte Vollzugslockerung und der Bewährungshelfer, Einrichtungen des französischen Rechts; anderswo halten Sie sich an ihre örtliche Entsprechung. Abschnitt 16.

3. Gibt es eine Begleitstörung, die Vorrang hat? Eine schwere Abhängigkeit, eine psychotische Störung, eine bipolare Störung, eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), eine Borderline-Persönlichkeit. Abschnitte 7 und 8.

4. Gibt es Personen, die geschützt werden müssen? Ein Partner, Kinder, ein benanntes Opfer. Abschnitte 9 und 35.

Was dieses Programm nicht behandelt

Patienten in hochgesicherten geschlossenen Einrichtungen, für die es spezifische Programme gibt.

Menschen, die Sexualstraftaten begangen haben, für die spezialisierte Programme zuständig sind.

Antisoziales Verhalten, das ausschließlich während einer psychotischen oder manischen Episode auftritt.

Jugendliche, für die familien- und multisystemische Interventionen, die zugleich auf die Familie, die Schule und das Umfeld des Jugendlichen einwirken, besser belegt sind.

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 14: Sie begründen die Entscheidungen in den Sitzungen. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen; jede kann zwei oder drei Sitzungen beanspruchen, und Sie gehen zur nächsten über, wenn ihr Übergangskriterium erreicht ist. Die Abschnitte 31 bis 36 vertiefen, was die Sitzungen anlegen. Abschnitt 39 zählt die Punkte auf, an denen festzuhalten ist, um dem Programm treu zu bleiben.

3. Das klinische Bild

Was die Störung definiert

Eine dauerhafte, tiefgreifende Missachtung der Rechte anderer, die sich in deren Verletzung äußert, seit der Jugend besteht – mit einer Störung des Sozialverhaltens, die vor dem fünfzehnten Lebensjahr begonnen hat – und im Erwachsenenalter in verschiedenen Kontexten auftritt.

Die Formen, die es annimmt

Wiederholte Verstöße gegen Regeln und Gesetze, die zu Festnahmen führen.

Täuschung: wiederholtes Lügen, falsche Namen, Manipulation, um Vorteile oder Vergnügen zu erlangen.

Impulsivität: Entscheidungen ohne Vorausschau, abrupte Wechsel von Arbeit, Wohnung, Beziehung.

Reizbarkeit und Aggressivität, mit wiederholten Schlägereien oder Übergriffen.

Missachtung der Sicherheit, der eigenen und der anderer: gefährliches Fahren, Risikoverhalten.

Verantwortungslosigkeit: nicht gehaltene Arbeitsstellen, nicht beglichene Schulden, vernachlässigte familiäre Pflichten.

Fehlende Reue, oder Rechtfertigung und Verharmlosung des angerichteten Schadens.

Was Patienten beschreiben

Sie beschreiben selten eine Störung, eher eine Welt, in der man sich durchschlagen muss, in der Regeln für die anderen gemacht sind, in der, wer nicht nimmt, genommen wird. Sie beschreiben erlittene Ungerechtigkeiten, feindselige Institutionen, Opfer, die „es herausgefordert haben“. Sie beschreiben auch, wenn das Arbeitsbündnis es zulässt, eine chronische Langeweile, ein Leben in Scherben, Kinder, die sie nicht sehen, eine Angst, wieder ins Gefängnis zu kommen, manchmal eine Müdigkeit von einem Leben im Dauerkonflikt.

Was sich in der Sprechstunde zeigt

Das Auftreten wechselt: charmant, entspannt, selbstsicher, oder misstrauisch und feindselig. Die Erzählungen ändern sich von einem Gespräch zum nächsten. Der Patient versucht, den Rahmen zu verhandeln, Bescheinigungen zu bekommen, mit Ihnen ein Bündnis gegen die Justiz oder die Institution zu schließen, und er verharmlost die Taten. Er hat auch Momente echter Aufrichtigkeit, oft unerwartet.

Psychopathie, ein eigenständiger Begriff

Psychopathie bezeichnet ein engeres Profil, das Grenzverletzungen mit interpersonellen und affektiven Merkmalen verbindet: oberflächlicher Charme, Grandiosität, kalte Manipulation, fehlende Empathie und fehlendes Schuldgefühl, flache Gefühle. Eine Minderheit der Patienten mit antisozialer Persönlichkeit zeigt eine ausgeprägte Psychopathie, und fast alle psychopathischen Patienten haben eine antisoziale Persönlichkeit. Die Unterscheidung zählt für das Risiko und für die Behandlung: Abschnitt 36.

Epidemiologie und Verlauf

Die Störung ist bei Männern deutlich häufiger: Ihre Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung wird auf etwa 3 % bei Männern und 1 % bei Frauen geschätzt, und fast jeder zweite Inhaftierte erfüllt die Kriterien (National Institute for Health and Care Excellence, 2009). Auch in der Suchthilfe ist sie stark überrepräsentiert. Sie steht auf einem Kontinuum, das mit Störungen des Sozialverhaltens in der Kindheit beginnt; nur ein Teil der Kinder mit einer Störung des Sozialverhaltens wird zu antisozialen Erwachsenen. Grenzverletzendes Verhalten neigt dazu, mit dem Alter abzunehmen, besonders nach dem vierzigsten Lebensjahr, ohne dass die Beziehungsschwierigkeiten immer verschwinden. Die frühe Sterblichkeit ist hoch: Unfälle, Gewalt, Substanzkonsum, Suizid.

4. Die Kette der Grenzverletzung

Das Modell, das dieses Programm leitet, erklärt nicht den Ursprung der Störung; es beschreibt, wie eine Tat zustande kommt und wo man ansetzen kann.

Die Hintergrundfaktoren

Ein Temperament, geprägt von der Suche nach Nervenkitzel, geringer Angst vor Konsequenzen und Impulsivität.

Eine Lebensgeschichte, häufig mit Misshandlung, Vernachlässigung, familiärer Gewalt, Instabilität, schulischem Scheitern und frühem Eintritt in eine grenzverletzende Gruppe.

Überzeugungen, die Grenzverletzungen rechtfertigen: Man muss nehmen, bevor man genommen wird; Regeln sind für Naive; wenn man mich nicht respektiert, muss ich antworten; es ist nicht wirklich Diebstahl, wenn es ein großer Konzern ist; das Opfer hat es herausgefordert.

Schwierigkeiten, Folgen vorwegzunehmen, Frustration und Langeweile auszuhalten und sich vorzustellen, was andere erleben, besonders unter dem Einfluss eines starken Gefühls.

Die Kette bis zur Tat

1. Der Kontext. Ein Substanzkonsum, Geldmangel, Langeweile, eine Demütigung, eine Gruppe.

2. Der Auslöser. Eine Gelegenheit, eine Provokation, eine Absage, ein Blick.

3. Die Gedanken. Die Hintergrundüberzeugungen werden aktiviert, und eine Rechtfertigung entsteht: Er hat es verdient; niemand wird etwas merken; ich habe keine Wahl.

4. Das Gefühl. Wut, Erregung, Verlangen, Demütigung.

5. Die Entscheidung, oft schnell, die die Folgen nicht abwägt.

6. Die Tat.

7. Was folgt: unmittelbarer Gewinn – Geld, Respekt, Erleichterung, Erregung – und verzögerte Kosten – Festnahme, Trennung, Verletzung, Gefängnis.

Warum sich die Kette wiederholt

Der Gewinn ist unmittelbar, die Kosten sind verzögert, oft ungewiss. Die Rechtfertigungen vermeiden Schuldgefühle. Das Umfeld wertet die Tat auf. Der Substanzkonsum senkt die Schwelle zur Tat. Und die Sanktionen, wenn sie kommen, werden als Ungerechtigkeit erlebt statt als Folge.

Was die Behandlung tut

Sie wirkt auf jedes Glied: Sie verringert Risikokontexte – Substanzkonsum, Gruppe, Langeweile –, erkennt Auslöser, prüft Rechtfertigungen, lehrt, Wut und Erregung zu regulieren, baut Bremsen zwischen Entscheidung und Tat ein und macht die verzögerten Kosten in dem Moment sichtbar, in dem sie zählen. Vor allem baut sie auf, was einen Grund gibt aufzuhören: das, was der Patient für sein Leben will.

Was das Modell dem Patienten erklärt

Dass man ihn nicht verurteilen will. Dass seine Taten einer Logik folgen, die man zerlegen kann. Dass diese Logik ihm im Moment etwas bringt und ihn danach viel kostet. Und dass jedes Glied der Kette eine Stelle ist, an der er die Kontrolle zurückgewinnen kann.

5. Antisoziales Verhalten, Kontext und Störung

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil ein grenzverletzendes Verhalten noch keine Persönlichkeitsstörung ausmacht. Diese Diagnose zu schnell zu stellen, legt fest, stigmatisiert und kann von angemessener Hilfe abhalten.

Was zu unterscheiden ist

Die auf die Jugend begrenzte Delinquenz, häufig, die mit dem Eintritt ins Erwachsenenalter endet (Moffitt, 1993).

Die Grenzverletzung zum Überleben, in einem Kontext großer Armut, Wohnungslosigkeit oder Flucht, ohne die anderen Merkmale der Störung.

Die Grenzverletzung einer Gruppe oder eines Milieus, in dem lokale Normen bestimmte Taten aufwerten, bei einer Person, die sonst loyal ist und gegenüber den Ihren Empathie und Schuldgefühle zeigt.

Die substanzbedingte Grenzverletzung, die mit der Abstinenz verschwindet.

Die Grenzverletzung im Verlauf einer psychischen Erkrankung: manische Episode, psychotische Störung, Hirnschädigung.

Die Reaktion auf erlittene Gewalt, bei einer Person, die sich verteidigt.

Was auf die Störung hinweist

Eine Kontinuität seit der Kindheit, eine Verallgemeinerung auf alle Lebensbereiche – Arbeit, Familie, Geld, Beziehungen –, eine Täuschung auch gegenüber Nahestehenden, eine dauerhaft fehlende Schuld und ein Fortbestehen trotz der Folgen.

Das Gewicht des Etiketts

Die Diagnose einer antisozialen Persönlichkeit folgt dem Patienten in seiner Akte, kann gerichtliche Entscheidungen beeinflussen und Türen zur Versorgung schließen. Sie wird mit Sorgfalt gestellt, dokumentiert und mit dem Patienten besprochen, wenn er danach fragt.

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