Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung mit Essstörungen, eine Arbeit in enger Verbindung mit einem Arzt und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in eigenen Worten umformuliert und nie wiedergegeben: Für den Wortlaut greifen Sie auf die Originalmanuale zurück. Drei Warnhinweise, die dieser Indikation eigen sind. Die Anorexia nervosa hat eine der höchsten Mortalitäten der Psychiatrie: Keine psychologische Behandlung wird ohne benannte ärztliche Betreuung durchgeführt, und Abschnitt 10 sagt, warum. Dieses Manual enthält bewusst keine Zahlen zu Gewicht, Body-Mass-Index, Kalorien oder Mengen: Die Schweregrad-Schwellen und die Modalitäten der Wiederernährung stehen in den einschlägigen Leitlinien, und sie sind Sache des Arztes. Schließlich richtet sich dieser Text nicht an Betroffene und nicht an ihre Angehörigen: Bei Schwächeanfall, Verwirrtheit, Schmerzen in der Brust, Weigerung zu trinken oder Suizidgedanken wenden Sie sich unverzüglich an den Notdienst Ihres Landes.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Anorexia nervosa bei Erwachsenen, restriktiver Typ oder Typ mit Essanfällen und Purging, ambulant oder im Anschluss an einen stationären Aufenthalt, bei einer Person, deren körperlicher Zustand von einem Arzt beurteilt wurde und weiterhin von ihm verfolgt wird. Abschnitt 46 beschreibt das Vorgehen bei Jugendlichen, bei denen die familienbasierte Therapie die Behandlung der ersten Wahl ist.
Bezugsmodell. Eine kognitive Verhaltenstherapie der Essstörungen in ihrer erweiterten Fassung — persönliche Fallkonzeption, offenes Wiegen, Wiederaufnahme regelmäßigen Essens, Arbeit an der Überbewertung von Gewicht und Figur —, angereichert um zwei Beiträge, die eigene Daten haben: das kognitiv-interpersonelle Maudsley-Modell, für den Denkstil, die Gefühle, die pro-anorektischen Überzeugungen und die Reaktionen der Angehörigen; und die Haltung des spezialisierten unterstützenden klinischen Managements, für die Regelmäßigkeit, die Wärme und den beständigen Platz, der der Wiederernährung eingeräumt wird.
Format. Zwanzig Sitzungen zu 50 Minuten, die ersten sechs nach Möglichkeit im Rhythmus von zwei pro Woche, gefolgt von vier monatlichen Terminen. Dieses Format ist verdichtet. Es entspricht dem Kern der Protokolle, die für das Maudsley-Modell und für das spezialisierte unterstützende klinische Management evaluiert wurden und die für schwere Formen Sitzungen hinzufügen; die erweiterte kognitive Verhaltenstherapie sieht bei mangelernährten Personen etwa vierzig vor, und viele Patienten brauchen dieses lange Format. Die Stellen, an denen erweitert werden kann, sind gekennzeichnet.
Angestrebter Mechanismus. Die Person aus der Mangelernährung herausführen, die einen großen Teil der Störung aufrechterhält, indem die Ambivalenz zum Gegenstand der Arbeit statt zur Vorbedingung gemacht wird. Dann reduzieren, was das System aufrechterhält, sobald der Körper wieder ernährt ist: den übermäßigen Platz von Gewicht, Figur und Kontrolle im Selbstwert, die Essensregeln und das Vermeiden, das Kontrollverhalten, den klinischen Perfektionismus, das Vermeiden von Gefühlen und die Reaktionen des Umfelds, die die Störung ungewollt aufrechterhalten.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Empfangen und einschätzen |
Bild eingeordnet, Risiken eingeschätzt, Protokoll mitgegeben |
| 2 |
Die ärztliche Betreuung, das Team und das Wiegen |
Gemeinsame Betreuung, Versorgungsstufe entschieden, erstes offenes Wiegen |
| 3 |
Verstehen, was aufrechterhält |
Persönliche Fallkonzeption gezeichnet |
| 4 |
Die Ambivalenz |
Was die Störung bringt und kostet, schriftlich; zwei Briefe begonnen |
| 5 |
Entscheiden |
Entscheidung zu beginnen, erste Ziele schriftlich |
| 6 |
Regelmäßig essen |
Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten zu festgeschriebenen Zeiten |
| 7 |
Steigern |
Erster Schritt des Ernährungsplans begonnen |
| 8 |
Die ersten Wochen durchstehen |
Kompensationen gesucht, schriftliches Vorgehen für schwierige Mahlzeiten |
| 9 |
Die Angehörigen und die Mahlzeiten |
Rolle eines Angehörigen festgelegt, eine Akkommodation reduziert |
| 10 |
Zwischenbilanz |
Schriftliche Entscheidung: fortsetzen, intensivieren, Versorgungsstufe wechseln |
| 11 |
Die gemiedenen Lebensmittel und die Regeln |
Bewertete Listen, ein Lebensmittel wieder eingeführt, eine Regel gebrochen |
| 12 |
Die körperliche Aktivität und die anderen Kontrollen |
Vom Arzt bestätigter Aktivitätsplan |
| 13 |
Der Platz von Gewicht und Figur |
Diagramm gezeichnet, zwei Bereiche mit Datum ausgebaut |
| 14 |
Das Kontrollverhalten und das „ich fühle mich riesig“ |
Zwei Kontrollverhalten abgelegt |
| 15 |
Der Perfektionismus und die Rigidität |
Ein Experiment mit dem „Gut genug“ |
| 16 |
Die Gefühle |
Eine schriftliche Antwort pro vermiedenem Gefühl |
| 17 |
Die Beziehungen |
Ein Gespräch vorbereitet, ein sozialer Kontakt mit Datum |
| 18 |
Ein Leben, das nicht von der Störung organisiert wird |
Drei Vorhaben mit Datum |
| 19 |
Dem Rückfall vorbeugen |
Warnsignale und Vorgehen in drei Stufen schriftlich |
| 20 |
Bilanz und Weiterführung |
Messungen wiederholt, Weiterführung organisiert |
Was die Person mitnimmt. Neun druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 51: mein Protokoll, vor und nach dem Wiegen, meine zwei Briefe, meine Mahlzeiten, meine Lebensmittel und meine Regeln, mein Diagramm, meine Ansprüche und meine Gefühle, mein Plan für die Zeit danach, und die Ecke für Angehörige und Eltern.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Es wird nie allein durchgeführt: Ein Arzt verfolgt das somatische Risiko, und das Programm wechselt auf seine Hinweise hin die Versorgungsstufe. Es macht die Motivation zum Gegenstand der Arbeit und nicht zur Eingangsbedingung, weil die Störung von der betroffenen Person wertgeschätzt wird. Und es widmet einen ganzen Abschnitt den Jugendlichen, bei denen sich das Vorgehen teilweise umkehrt: Zu Beginn tragen die Eltern, und nicht der Jugendliche allein, die Wiederernährung.
2. Bevor Sie beginnen
An wen sich dieses Programm richtet
Dieser Text richtet sich an Psychologen, Psychiater, Psychotherapeuten und Ärzte mit einer Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie, mit Erfahrung mit Essstörungen, die in Verbindung mit einem somatisch tätigen Arzt und idealerweise mit einer in diesen Störungen geschulten Ernährungsfachkraft arbeiten. Er setzt voraus, dass Sie genau und ohne Verlegenheit über Essen, Gewicht und Körper sprechen können, dass Sie Ihr eigenes Verhältnis zum Essen und zum Aussehen geprüft haben und dass Sie in der Frage der Wiederernährung eine feste Position halten können, ohne autoritär zu werden.
Er richtet sich weder an Betroffene noch an ihre Angehörigen.
Die fünf vorgängigen Entscheidungen
Verfolgt ein Arzt den körperlichen Zustand? Wenn nicht, ist das das Erste, was zu organisieren ist, vor der zweiten Sitzung. Abschnitt 10.
Ist die Versorgungsstufe die richtige? Eine ambulante Behandlung ist nur möglich, wenn der körperliche Zustand es erlaubt und wenn der Verlauf nicht rasch abwärts geht. Der Arzt entscheidet das mit Ihnen, auf der Grundlage der einschlägigen Leitlinien. Abschnitt 12.
Besteht ein aktuelles Suizidrisiko? Es ist bei dieser Indikation hoch, es wird ausdrücklich erfragt, und es wird gleichzeitig mit allem anderen behandelt. Abschnitt 11.
Handelt es sich um einen Erwachsenen oder um einen Jugendlichen, der bei seinen Eltern lebt? Das Vorgehen ist nicht dasselbe. Bei Jugendlichen gilt zuerst Abschnitt 46.
Und um welches Bild genau handelt es sich? Restriktive Anorexie, Form mit Essanfällen und Purging, sogenannte atypische Anorexie, oder vermeidend-restriktive Ernährungsstörung ohne Beschäftigung mit dem Gewicht. Abschnitt 3.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt keinen somatischen Notfall. Schwächeanfall, Verwirrtheit, Brustschmerz, Weigerung zu trinken, Herzrhythmusstörungen, schwere oder rasch fortschreitende Mangelernährung: Das sind medizinische Notfälle, und sie werden im Krankenhaus behandelt.
Es führt keine Wiederernährung allein durch. Die Wiederernährung wird mit einem Arzt durchgeführt, oft auch mit einer Ernährungsfachkraft. Der Psychologe trägt ihren Sinn, die Entscheidung und die Hindernisse; er legt weder die Zufuhr noch das Tempo fest.
Es ersetzt keinen stationären Aufenthalt, wenn dieser angezeigt ist, und es dient nicht dazu, ihn hinauszuzögern.
Es behandelt weder die Bulimie noch die Binge-Eating-Störung bei üblichem oder hohem Gewicht, die unter Bulimie und Binge-Eating-Störung: ein Therapeutenmanual fallen.
Und es behandelt nicht die vermeidend-restriktive Ernährungsstörung, bei der sich die Angst auf die Nahrung selbst richtet und nicht auf das Gewicht. Abschnitt 3.
Wie man es benutzt
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 4, 10, 12, 41 und 42: die Mangelernährung, das medizinische Risiko, die Versorgungsstufen, die Ambivalenz und das Wiegen. Bei Jugendlichen lesen Sie Abschnitt 46 vor allem anderen.
Jede Sitzung wird nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium.
Drei Warnhinweise, die diesem Vorstellungsanlass eigen sind.
Die Störung wird wertgeschätzt. Anders als bei fast allem, was Sie sonst behandeln, kommt die Person nicht, um ihr Symptom loszuwerden: Sie kommt oft, weil man sie dazu gedrängt hat, und ein Teil von ihr hängt an dem, was Sie ihr nehmen wollen. Das ist kein Mangel an Motivation, sondern ein Merkmal der Störung. Abschnitt 41.
Die Mangelernährung verändert, was Sie beobachten. Die Rigidität, die Fixierung auf das Essen, die Stimmung, die Isolation, manchmal Züge, die an Autismus oder eine Zwangsstörung erinnern: Ein Teil davon wird durch den Mangel erzeugt und nimmt mit der Wiederernährung ab. Bei einer mangelernährten Person stellt man keine Persönlichkeitsdiagnose.
Und das Risiko ist real. Eine Person kann ruhig, kohärent und engagiert wirken und in körperlicher Gefahr sein. Was Sie in der Sitzung sehen, genügt nicht, um dieses Risiko einzuschätzen; deshalb wird es geteilt.
3. Vier Bilder, die nicht zu verwechseln sind
1. Die Anorexia nervosa, restriktiver Typ
Was Sie beobachten. Eine Einschränkung der Nahrungsaufnahme, die zu einem für Alter, Größe und Vorgeschichte der Person deutlich niedrigen Gewicht führt, eine intensive Angst vor Gewichtszunahme oder Verhaltensweisen, die eine Zunahme verhindern, und eine tiefgreifend veränderte Wahrnehmung des Körpers oder Bedeutung des Gewichts. Die körperliche Aktivität ist oft übermäßig. Es gibt weder regelmäßige Essanfälle noch regelmäßiges Purging.
Was daraus folgt. Es ist das hier beschriebene Programm.
2. Die Anorexia nervosa mit Essanfällen oder Purging
Was Sie beobachten. Dasselbe Bild, mit Essanfällen, selbst herbeigeführtem Erbrechen oder dem Gebrauch von Abführmitteln oder Diuretika.
Was sich unterscheidet. Das somatische Risiko ist höher, insbesondere für die Elektrolyte und das Herz, und das Suizidrisiko ebenfalls. Impulsivität und Emotionsregulation nehmen mehr Raum ein.
Was daraus folgt. Dasselbe Programm, mit engerer ärztlicher Überwachung, und den Techniken zum Ablegen der Kompensationen, die in Bulimie und Binge-Eating-Störung: ein Therapeutenmanual beschrieben sind, angewandt, sobald die Wiederaufnahme des Essens in Gang gekommen ist.
3. Die sogenannte atypische Anorexie
Was Sie beobachten. Das ganze Bild — die Restriktion, die Angst, die Überbewertung, manchmal ernste körperliche Komplikationen — bei einer Person, deren Gewicht nach einem erheblichen Verlust im üblichen Bereich oder darüber bleibt.
Was täuscht. Das Gewicht. Diese Personen werden für ihren Gewichtsverlust oft beglückwünscht, selten diagnostiziert, und sie können dieselben Komplikationen aufweisen wie bei der typischen Form.
Was daraus folgt. Dasselbe Programm und dieselbe ärztliche Wachsamkeit. Das Ziel ist keine Zahl: Es ist das Ende der Restriktion und die Rückkehr der Funktionen, die die Mangelernährung abgeschaltet hatte.
4. Die vermeidend-restriktive Ernährungsstörung
Was Sie beobachten. Eine sehr eingeschränkte Ernährung, manchmal ein erheblicher Gewichtsverlust, aber ohne Beschäftigung mit Gewicht oder Figur. Gefürchtet wird die Nahrung selbst: ihre Konsistenz, ihr Geruch, die Gefahr, sich zu verschlucken oder zu erbrechen, oder einfach ein Desinteresse am Essen.
Was entscheidet. Die Frage „Was würde passieren, wenn Sie mehr essen würden?“. Bei der Anorexie betrifft die Antwort das Gewicht oder den Körper. Hier betrifft sie das Lebensmittel.
Was daraus folgt. Eine andere Arbeit, oft auf Exposition gegenüber Lebensmitteln gestützt, mit derselben somatischen Wachsamkeit. Auf dieses Bild eine Arbeit an der Überbewertung des Gewichts anzuwenden, ginge am Thema vorbei.
Die drei anderen Dinge, die auszuschließen sind
Eine körperliche Ursache der Abmagerung. Chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Zöliakie, Hyperthyreose, Diabetes, Krebs, chronische Infektion. Der Arzt hat danach gesucht, und man muss ihn danach fragen.
Eine Depression mit Appetitverlust. Die Person isst nicht mehr, weil sie keinen Hunger und keine Lust mehr hat, nicht weil sie das Gewicht fürchtet. Abschnitt 8.
Und ein Substanzgebrauch, der den Appetit dämpft, verschrieben oder nicht.
Die drei Fragen der Sortierung
„Wenn Ihr Gewicht ein wenig steigen würde, was würde das für Sie ändern?“ Die Frage, die die Angst vor dem Gewicht und ihren Platz im Selbstwert herausschält.
„Was tun Sie, um Ihr Gewicht zu kontrollieren?“ Zuerst weit gestellt, dann Verhalten für Verhalten: Restriktion, körperliche Aktivität, Erbrechen, Abführmittel, Diuretika, Appetitzügler und, bei einer Person mit Diabetes, das Insulin.
„Was sagt Ihr Umfeld zu Ihrem Gewicht?“ Sie öffnet den Blick darauf, wie die Person ihren Zustand wahrnimmt, und auf die Sorge der anderen, die oft der Anlass der Vorstellung ist.
4. Was die Mangelernährung bewirkt
Was man vor allem anderen wissen muss
Ein großer Teil dessen, was man der Anorexia nervosa zuschreibt, wird durch die Mangelernährung selbst erzeugt. Das haben die frühen Arbeiten zur Semi-Starvation gezeigt, die an Freiwilligen ohne jede Störung durchgeführt wurden (Keys et al., 1950): eine alles durchdringende Beschäftigung mit dem Essen, Rituale rund um die Mahlzeiten, langsames Essen, gedrückte und gereizte Stimmung, Verlust des Interesses an allem anderen, Isolation, Rigidität, Konzentrationsschwierigkeiten und, während der Wiederernährung, Episoden schwer kontrollierbaren Hungers. Diese Erscheinungen traten bei Personen auf, die zuvor keine Störung hatten, und sie bildeten sich mit der Wiederernährung großenteils zurück.
Was das ändert
Ein Teil der Psychopathologie ist eine Folge, keine Ursache. Die Fixierung auf das Essen, die Rigidität, die Isolation und ein Teil der Depression nehmen mit der Gewichtszunahme ab. Man muss das wissen, um sie nicht als stabile Züge zu behandeln.
Die kognitive Arbeit hat bei einer mangelernährten Person Grenzen. Ein Gehirn im Mangel denkt rigider, stärker auf Details ausgerichtet und stärker vom Essen besetzt. Das ist kein Grund zu warten; es ist ein Grund, von der psychologischen Arbeit nicht zu verlangen, was sie nicht leisten kann, solange die Mangelernährung andauert.
Die Wiederernährung ist also Teil der psychologischen Behandlung, keine getrennte medizinische Vorbedingung. Das ist einer der sechs Grundsätze dieses Manuals.
Und es ist eine therapeutische Information. Der Person zu erklären, was die Mangelernährung bewirkt, ist eine der nützlichsten Interventionen der ersten Sitzungen: Es gibt dem, was sie erlebt, einen Sinn, es trennt einen Teil des Leidens von ihrer Identität, und es macht die Wiederernährung weniger willkürlich.
Was die Mangelernährung dem Körper antut, qualitativ beschrieben
Das Detail ist Sache des Arztes und der einschlägigen Leitlinien. Was Sie wissen müssen, um treffend darüber zu sprechen:
Das Herz wird langsamer und schwächer, der Blutdruck sinkt, und Rhythmusstörungen können auftreten, insbesondere wenn Purging oder Elektrolytstörungen bestehen.
Die Körpertemperatur sinkt, Hände und Füße sind kalt, eine feine Körperbehaarung kann auftreten.
Die hormonellen Funktionen erlöschen: Ausbleiben der Regelblutung, Nachlassen des sexuellen Verlangens und, bei Jugendlichen, Stillstand von Wachstum und Pubertät.
Der Knochen wird brüchig, manchmal dauerhaft, und umso mehr, je früher die Mangelernährung beginnt und je länger sie dauert.
Die Muskeln schwinden, einschließlich des Herzmuskels, und die Kraft nimmt ab.
Die Darmpassage verlangsamt sich, die Magenentleerung ebenso, daher ein rasches Völlegefühl, das die Wiederaufnahme des Essens anfangs mühsam macht.
Und das Gehirn verändert sich, auf eine Weise, die mit der Wiederernährung großenteils reversibel ist.
Was die Mangelernährung mit dem Urteil der Person über sich selbst macht
Das ist der am schwersten auszusprechende Punkt, und er wird früh ausgesprochen: Die Mangelernährung verändert die Fähigkeit, die Gefahr der Mangelernährung wahrzunehmen. Die Person kann sich energiegeladen, klar und in Kontrolle fühlen, während sie in Gefahr ist. Das ist weder eine Lüge noch eine willentliche Verleugnung; es ist eine der Wirkungen der Störung. Auch deshalb wird das Risiko an Untersuchungen gemessen und nicht daran, wie sich die Person fühlt.
5. Was die Störung aufrechterhält
Die Störung bringt etwas
Das ist die Besonderheit der Anorexia nervosa, und die neueren Modelle haben sie ins Zentrum gestellt: Die Störung wird wertgeschätzt. Sie gibt ein Gefühl von Beherrschung, von Erfolg, von Besonderheit, manchmal von Sicherheit; sie betäubt schmerzliche Gefühle; sie vereinfacht ein zu komplex gewordenes Leben; sie zieht manchmal eine Aufmerksamkeit und eine Fürsorge auf sich, die man anders nicht bekam. Schmidt und Treasure (2006) haben diese pro-anorektischen Überzeugungen als einen der Faktoren beschrieben, die sie aufrechterhalten.
Was das ändert. Sie behandeln kein Symptom, das die Person loswerden will. Sie behandeln ein Verhalten, das ein Teil von ihr verteidigt. Das zu übergehen erzeugt eine Behandlung, in der der Therapeut will und der Patient sich widersetzt. Abschnitt 41.
Die Restriktion, die sich selbst aufrechterhält
Die Restriktion wird als Erfolg erlebt, und jeder Erfolg verstärkt den Wert, der der Kontrolle beigemessen wird. Der Hunger wird zum Sieg umgedeutet. Die Mangelernährung erzeugt ihrerseits eine Beschäftigung mit dem Essen, eine Rigidität und eine Isolation, die die Restriktion leichter aufrechtzuerhalten machen.
Die Überbewertung von Gewicht, Figur und Kontrolle
Wie bei den anderen Essstörungen wird der persönliche Wert ganz überwiegend nach Gewicht, Figur und der Fähigkeit beurteilt, das Essen zu kontrollieren (Fairburn et al., 2003). Das ist das zentrale Stück des transdiagnostischen Modells; klinisch ist ihr Fortbestehen nach der Gewichtszunahme ein Signal für Rückfallrisiko.
Was der Anorexie eigen ist. Die Kontrolle selbst wird oft höher bewertet als das Gewicht. Die Person beurteilt nicht nur ihren Körper: Sie beurteilt ihre Fähigkeit, nicht nachzugeben.
Das Kontrollverhalten und das Vermeiden
Sich mehrmals am Tag wiegen, Knochen abtasten, messen, kneifen, vergleichen, Vergleichskleidungsstücke anprobieren; oder im Gegenteil Spiegel und eng anliegende Kleidung meiden. Beides hält die Beschäftigung aufrecht, und das Kontrollieren findet immer etwas. Abschnitt 44.
Die vier Faktoren des kognitiv-interpersonellen Modells
Schmidt und Treasure (2006), dann Treasure und Schmidt (2013) haben vier Faktoren beschrieben, die für die Störung prädisponieren und sie aufrechterhalten, sobald sie sich eingerichtet hat. Sie leiten einen Teil dieses Programms.
Ein Denkstil. Eine sehr auf das Detail gerichtete Aufmerksamkeit auf Kosten des Gesamtbildes, eine Schwierigkeit, Regel oder Strategie zu wechseln, Perfektionismus und Angst vor Fehlern.
Ein sozio-emotionaler Stil. Eine ausgeprägte Empfindlichkeit für Bedrohung und Kritik, eine Neigung, Gefühle zu vermeiden oder zu verbergen, und eine Schwierigkeit, sie auszudrücken, insbesondere Wut und Traurigkeit.
Die pro-anorektischen Überzeugungen. Was die Störung bringt oder zu bringen scheint.
Die Reaktionen des Umfelds. Intensive emotionale Reaktionen — Angst, Wut, Kritik — und Akkommodationsreaktionen, durch die sich die Familie um die Regeln der Störung herum organisiert. Beide sind verständlich, und beide halten sie aufrecht. Abschnitt 47.
Der klinische Perfektionismus
Ein Selbstwert, der übermäßig vom entschlossenen Verfolgen anspruchsvoller, selbst auferlegter Standards abhängt, trotz ihrer Folgen (Shafran et al., 2002). Er reicht über das Essen hinaus: Ausbildung, Arbeit, Sport, Ordnung. Und er nährt sich aus sich selbst, weil ein erreichter Standard sofort angehoben wird.
Der vollständige Kreis
Ein persönlicher Wert, der von Kontrolle und Gewicht abhängt. Eine Restriktion, die als Erfolg erlebt wird. Eine Mangelernährung, die die Beschäftigung mit dem Essen, die Rigidität und die Isolation verstärkt. Vermiedene Gefühle, die die Restriktion betäubt. Ein besorgtes Umfeld, das überwacht, kritisiert oder sich anpasst. Eine Person, die sich unverstanden fühlt und sich noch mehr auf das Einzige zurückzieht, das sie beherrscht.
Das ist das Schema, das Sie in Sitzung 3 zeichnen, mit ihren eigenen Elementen.
Häufige Fragen
Die Person sagt, es gehe ihr gut und sie brauche keine Behandlung.
Das ist häufig, und es ist teilweise eine Wirkung der Störung. Argumentieren Sie nicht: Fragen Sie, was sie hergeführt hat, was die Anorexie ihr bringt und was sie sie kostet. Halten Sie den nicht verhandelbaren Rahmen — die ärztliche Betreuung und das Wiegen — und arbeiten Sie an der Ambivalenz. Wenn das medizinische Risiko es verlangt, ändert sich die Versorgungsstufe unabhängig von ihrer Zustimmung. Abschnitte 12 und 41.
Muss man die Gewichtszunahme abwarten, um mit der Psychotherapie zu beginnen?
Nein. Die Wiederernährung ist Teil der Behandlung, und die psychologische Arbeit richtet sich zuerst auf das, was sie verhindert. Was man aufschiebt, ist die grundlegende Arbeit an Überbewertung und Perfektionismus, solange die Mangelernährung schwer bleibt. Abschnitt 4.
Muss sie ihr Gewicht wirklich sehen?
Ja, in der großen Mehrheit der Fälle. Das blinde Wiegen hält die Angst aufrecht und treibt dazu, sich heimlich zu wiegen. Die Weigerung hinzusehen wird schrittweise bearbeitet, wie ein Vermeiden. Abschnitt 42.
Welches Gewicht soll angestrebt werden?
Es ist nicht Sache des Psychologen, es festzulegen. Der Arzt bestimmt einen gesunden Gewichtsbereich, nach Vorgeschichte, Alter, Wachstum und der Rückkehr der Funktionen, die die Mangelernährung abgeschaltet hatte. Dieses Manual nennt grundsätzlich keine Zahl.
Wie schnell soll die Person an Gewicht zunehmen?
Das Tempo wird mit dem Arzt und der Ernährungsfachkraft festgelegt, je nach Versorgungsstufe und Risiko eines Refeeding-Syndroms, auf der Grundlage der einschlägigen Leitlinien. Was die Daten zeigen, ist, dass eine frühe Gewichtszunahme ein besseres Ansprechen am Behandlungsende ankündigt; in der Praxis rechtfertigt das Ausbleiben der Gewichtszunahme eine Intensivierung. Abschnitte 10 und 14.
Wann muss stationär aufgenommen werden?
Wenn das medizinische Risiko es verlangt, wenn der Verlauf abfällt, wenn die Person sich weigert zu trinken, wenn das Suizidrisiko hoch ist oder wenn eine gut geführte ambulante Behandlung scheitert. Die Entscheidung ist ärztlich, und die Kriterien stehen in den Leitlinien des Royal College of Psychiatrists (2022) und des NICE (2017). Abschnitt 12.
Kann man eine volljährige Person gegen ihren Willen behandeln?
In vielen Ländern ja, wenn ihr Leben oder ihre Gesundheit ernsthaft bedroht ist und sie nicht in der Lage ist, einzuwilligen, im Rahmen der Gesetzgebung über psychiatrische Behandlung ohne Einwilligung. Dieser Rahmen ist von Land zu Land verschieden, und Sie müssen Ihren kennen. Abschnitt 12.
Die Eltern einer Jugendlichen fragen, was sie falsch gemacht haben.
Nichts, was die Störung erklärt. Die familienbasierte Therapie beruht auf dieser Position: Die Eltern sind nicht die Ursache, und sie sind die wichtigste Ressource der Behandlung. Abschnitt 46.
Eine Jugendliche lehnt es ab, dass sich ihre Eltern um ihre Mahlzeiten kümmern.
Das ist zu erwarten: Es ist die Störung, die ablehnt. Die familienbasierte Therapie gibt den Eltern die Mittel durchzuhalten, mit einem Therapeuten, der ihre Autorität stützt. Abschnitt 46.
Gibt es ein Medikament gegen die Anorexie?
Nein. Kein Medikament wirkt auf den Kern der Störung. Ein Antipsychotikum hat bei Erwachsenen eine bescheidene Wirkung auf die Gewichtszunahme gezeigt, und die Komorbiditäten können eine Behandlung rechtfertigen. Die Entscheidung liegt beim Arzt. Abschnitt 17.
Sie treibt mehrere Stunden am Tag Sport.
Das ist ein Kontrollverhalten und, bei einer mangelernährten Person, ein kardiales Risiko. Was möglich ist, wird mit dem Arzt entschieden; der Aktivitätsplan wird mit der Person erarbeitet. Sitzung 12.
Sie trinkt vor dem Wiegen viel Wasser.
Benennen Sie es ohne Vorwurf: Es ist ein Verhalten der Störung, keine moralische Verfehlung. Sprechen Sie mit dem Arzt darüber, der seine eigenen Messungen anpassen kann. Abschnitt 42.
Ist es heilbar?
Ja, für einen substanziellen Teil der Personen, oft um den Preis mehrerer Jahre. Ein anderer Teil bessert sich ohne vollständige Remission, und eine Minderheit entwickelt eine chronische Form. Die Prognose ist besser, wenn die Behandlung früh beginnt. Abschnitt 7.
Wie viele Sitzungen?
Zwanzig in diesem Manual, in verdichtetem Format. Die erweiterte kognitive Verhaltenstherapie sieht bei mangelernährten Erwachsenen etwa vierzig vor, und viele Personen brauchen eine Betreuung von mehr als einem Jahr. Abschnitt 19.
Und wenn ich nicht in Essstörungen ausgebildet bin?
Behandeln Sie eine Anorexia nervosa nicht allein. Lassen Sie sich supervidieren, arbeiten Sie mit einem spezialisierten Team, oder überweisen Sie. Es ist eine Indikation, bei der Erfahrung und Teamarbeit das Risiko tatsächlich verändern.