ADHS bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch

Dieses Programm ist ein Behandlungshandbuch für Fachleute der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung in der Arbeit mit Erwachsenen sowie einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsethische Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind darin mit unseren eigenen Worten umformuliert und niemals wiedergegeben: Für den Wortlaut ziehen Sie die Originalhandbücher heran.

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung beim Erwachsenen: Unaufmerksamkeit, Desorganisation, Impulsivität und innere Unruhe, seit der Kindheit vorhanden, in mindestens zwei Kontexten, mit beruflichen, zwischenmenschlichen oder finanziellen Auswirkungen.

Bezugsmodell. Die bei dieser Störung untersuchten kognitiven und verhaltensbezogenen Therapien: das Protokoll zum Training organisatorischer Fertigkeiten von Safren et al., die metakognitive Gruppentherapie von Solanto et al. sowie die Arbeiten von Barkley und Ramsay zum Defizit der Umsetzung. Das Ganze stützt sich auf das exekutive Modell, auf das motivationale Modell der Empfindlichkeit gegenüber der Verzögerung und auf die Analyse der erlernten Vermeidung.

Format. Vierzehn Einzelsitzungen zu 50 Minuten: wöchentlich bis zur Sitzung 8, dann alle zwei Wochen. Zwei Auffrischungssitzungen, nach einem Monat und dann nach drei Monaten.

Angestrebter Mechanismus. Nicht, den Patienten aufmerksam zu machen, sondern vier Veränderungen: die Organisation in die Umgebung statt in seinen Kopf zu legen, die Konsequenzen unmittelbar zu machen, die über zwanzig Jahre entstandene Vermeidung aufzulösen und ein auf Vorwürfen aufgebautes Selbstbild zu reparieren.

Sitzung	Gegenstand	Ergebnis der Sitzung
1	Rückmeldung, Messungen, Protokoll	Protokoll eingerichtet
2	Die Störung erklären, das Leben neu lesen	Schriftliche Fallformulierung
3	Das äußere System: erfassen	Einzige Liste vorhanden
4	Der Kalender und die Zeit	Einziger Kalender, Dauern beziffert
5	Anfangen	Schriftliche Startprozedur
6	Raum, Papiere, Geld	Drei Automatismen eingerichtet
7	Die Aufschieberei	Zwei Vermeidungen bearbeitet
8	Die Gefühle	Signal und Abstiegsprotokoll
9	Die Impulsivität	Schriftliche Verzögerungsregeln
10	Die Arbeit	Anpassungen erbeten
11	Die Nahestehenden	Ein Gespräch vorbereitet und geführt
12	Schlaf, Bildschirme, Substanzen	Zubettgehzeit eingehalten
13	Das Selbstbild	Liste der Gegenbelege
14	Bilanz, Plan, und was folgt	Vom Patienten geschriebener Plan

Was der Patient mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 35 und von dieser Seite herunterzuladen: mein Protokoll, meine einzige Liste, mein Kalender, meine Startprozedur, meine Vermeidungssituationen, mein Thermometer, mein Plan.

Was dieses Programm von einem Organisationscoaching unterscheidet. Ein Coaching vermittelt Methoden. Dieses Programm tut drei Dinge mehr: es behandelt die Vermeidung, die der Grund dafür ist, dass die bekannten Methoden nicht angewandt werden; es behandelt die emotionale Regulation, die einen großen Teil der zwischenmenschlichen Auswirkungen bestimmt; und es arbeitet am Selbstbild, ohne das der Patient beim ersten Misserfolg aufgibt.

2. Bevor Sie beginnen

Für wen dieses Programm bestimmt ist

Dieser Text richtet sich an Psychologinnen und Psychologen, Psychiater, Neuropsychologen, Psychotherapeuten und Ärzte, die in kognitiver Verhaltenstherapie mit Erwachsenen ausgebildet sind. Er setzt voraus, dass Sie ein strukturiertes diagnostisches Gespräch führen können, dass Sie die auszuschließenden Bilder kennen und dass Sie mit einem Verschreibenden zu arbeiten wissen.

Er ist nicht für Patienten bestimmt. Er enthält die Vorgehensweisen, die Schwellen und die Kriterien des Nichtansprechens, und er berührt Fragen — Medikament, Missbrauch, Prognose, Nichtansprechen —, die anders gesagt werden müssen, wenn man sich an die betroffene Person wendet.

Die vorgängige Frage: ist es wirklich eine ADHS?

Das ist die wichtigste Entscheidung dieses Handbuchs, sie ist schwieriger als in der Pädiatrie, und sie wird nicht in einer Sitzung getroffen.

Dieses Programm begleitet eine gesicherte ADHS beim Erwachsenen, das heißt ein Bild von Unaufmerksamkeit und Desorganisation, mit oder ohne Hyperaktivität-Impulsivität, seit der Kindheit vorhanden, in mindestens zwei Kontexten, mit tatsächlichen Auswirkungen und nicht durch etwas anderes erklärt.

Es behandelt kein überlastetes Leben. Ein Erwachsener, der drei Kinder, eine fordernde Arbeit und eine nicht geteilte mentale Last bewältigt, zeigt genau dieses Bild: Vergessen, Zerstreuung, Reizbarkeit, das Gefühl, nie fertig zu werden. Sehen Sie sich an, was von ihm verlangt wird, bevor Sie darüber schließen, was er nicht schafft.

Es behandelt keinen kürzlichen Beginn. Das ist die Regel, die am häufigsten entscheidet, und sie ist einfach: ADHS beginnt nicht mit fünfunddreißig. Ein Patient, der eine vor zwei Jahren aufgetretene Desorganisation beschreibt, hat etwas anderes — eine Depression, eine Erschöpfung, eine Schlafstörung, einen Konsum, ein Lebensereignis. Abschnitt 10 gibt die Methode, den Beginn festzustellen.

Es behandelt nicht die Bilder, die zuerst auszuschließen sind: Schlafmangel und Apnoe, Depression, bipolare Störung, Angststörungen, Substanzkonsum, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Autismus-Spektrum-Störung, Lernstörungen und bestimmte medizinische Ursachen. Abschnitt 7 ist ihnen gewidmet, und er ist nicht fakultativ.

Es ersetzt keine ärztliche Beurteilung. Die Diagnose kann je nach Land von verschiedenen Berufsgruppen gestellt werden, aber die Frage des Medikaments gehört zu einem Arzt, und die somatische Abklärung ebenso.

Eine Schwierigkeit, die dieser Zeit eigen ist

Viele Patienten kommen mit einer Diagnose, die sie selbst gestellt haben, oft anhand von Inhalten aus dem Internet. Das verlangt eine genaue Haltung, und sie ist weder Verachtung noch Zustimmung.

Was zutrifft: die Störung wurde bei Erwachsenen massiv unterdiagnostiziert, insbesondere in ihrer unaufmerksamen Form und bei Frauen, und viele dieser Patienten haben recht. Ein Erkennen, das über Inhalte im Internet kommt, bleibt ein Erkennen.

Was ebenfalls zutrifft: die kursierenden Beschreibungen sind wenig spezifisch, sie beschreiben Erfahrungen, die fast jeder kennt, und ein Patient, der sich in einer Liste wiedererkennt, erfüllt deshalb noch nicht die Kriterien — insbesondere die des frühen Beginns und der Auswirkungen.

Was Sie tun: Sie diskutieren die Hypothese nicht, Sie prüfen sie. Sagen Sie es im ersten Gespräch mit diesen Worten — „wir werden das ernsthaft anschauen, und ich werde Ihnen sagen, was ich finde, auch wenn ich etwas anderes finde". Ein Patient, dem eine ehrliche Abklärung versprochen wird, nimmt eine negative Schlussfolgerung sehr gut an; ein Patient, dem von vornherein Zweifel entgegengebracht werden, kommt nicht wieder.

Was dieses Programm nicht ist

Es ist kein Aufmerksamkeitstraining. Siehe Abschnitt 34.

Es ist keine medikamentöse Behandlung und tritt nicht an deren Stelle. Der Platz des Medikaments wird in Abschnitt 13 benannt, klar und ohne Umschweife.

Es ist kein Produktivitätscoaching. Das Ziel ist nicht die Leistung, und ein Handbuch, das darauf abzielte, würde das Wesentliche dessen verfehlen, was diese Störung kostet: die Beziehungen, das Geld und den Selbstwert.

Es ist keine Therapie der Ursprünge. Die Vergangenheit wird in Sitzung 2 einmal neu gelesen, um der Geschichte einen Sinn zu geben — nicht um ausführlich erkundet zu werden.

Wie es zu verwenden ist

Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 7, 10, 13 und 31: die Differenzialdiagnose, die rückblickende Diagnose, das Medikament und die äußere Organisation. Das sind die vier Stellen, an denen man sich irrt.

Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang.

Ein Hinweis, der dieser Störung eigen ist. Ihr Patient wird Sitzungen vergessen, zu spät kommen und die vereinbarten Aufgaben nicht erledigen. Das ist kein Widerstand und kein Mangel an Bündnis: es ist das Konsultationsanliegen, das sich in Ihrer Praxis zeigt. Abschnitt 15 sagt, wie das im Rahmen zu berücksichtigen ist, und davon hängt ab, ob die Begleitung vorzeitig endet oder nicht.

3. Das klinische Bild beim Erwachsenen

Was die Patienten beschreiben

Sie beschreiben selten Unaufmerksamkeit. Sie beschreiben eine Kluft: zwischen dem, was sie wert sind, und dem, was sie hervorbringen; zwischen dem, was sie vorhatten, und dem, was sie getan haben.

Die Sätze, die wiederkehren: „ich weiß ganz genau, was zu tun ist, ich schaffe es nicht", „ich fange zehn Dinge an und beende keines", „ich brauche einen Notfall, um anzufangen", „ich habe jeden Kalender ausprobiert", und „ich habe das Gefühl, meine Möglichkeiten vergeudet zu haben". Der letzte ist der wichtigste.

Sie beschreiben auch etwas, das sie an sich selbst zweifeln lässt: bei dem, was sie begeistert, halten sie sechs Stunden durch, ohne den Kopf zu heben. Dieser Satz wird fast immer ausgesprochen, oft im Ton eines Geständnisses, und er ist derjenige, den man zuerst erklären muss — siehe Abschnitt 4.

Was sich seit der Kindheit verändert hat

Die sichtbare Hyperaktivität ist verschwunden und zu einer inneren Unruhe geworden: eine Schwierigkeit, still zu sitzen, ohne die Hände zu beschäftigen, ein Bewegungsdrang, das Gefühl eines laufenden Motors, die Unmöglichkeit, nichts zu tun.

Die Unaufmerksamkeit und die Desorganisation sind geblieben, und sie kosten mehr als früher, weil niemand mehr die Umgebung des Erwachsenen an seiner Stelle strukturiert. Die Schule gab einen Rahmen; das Erwachsenenalter gibt keinen.

Die Kompensationen haben sich angehäuft. Viele dieser Patienten haben aufwendige Strategien entwickelt — nachts arbeiten, alles in letzter Minute erledigen, Berufe mit starker Stimulation wählen, sich auf einen sehr organisierten Partner stützen. Sie halten, solange ein Gleichgewicht hält, und sie geben bei einer Veränderung nach: einer Beförderung, einer Geburt, einer Scheidung, einem Wechsel ins Homeoffice.

Das ist der häufigste Grund für eine erste Konsultation mit fünfunddreißig oder vierzig, und man muss es dem Patienten sagen: nicht die Störung ist aufgetreten, die Kompensation hat nachgegeben.

Die drei Dimensionen beim Erwachsenen

Die Unaufmerksamkeit. Schwierigkeit, die Aufmerksamkeit auf das zu richten, was nicht unmittelbar interessant ist, den Faden in einem Gespräch oder einer Besprechung verlieren, Vergessen, Verlieren von Gegenständen, Flüchtigkeitsfehler, Unfähigkeit zum Korrekturlesen. Das ist die mit dem Alter stabilste Dimension und die am stärksten mit den beruflichen Auswirkungen verbundene.

Die Desorganisation. Beim Erwachsenen als eigenständige Dimension zu behandeln, weil sie die konkretesten Schäden anrichtet: unbearbeitete Papiere, verpasste Termine, überschrittene Fristen, verspätete Zahlungen, eine überfüllte Wohnung.

Die Impulsivität. Unterbrechen, schnell entscheiden, kaufen, kündigen, Beziehungen beenden, am Steuer Risiken eingehen. Das ist die in der Sprechstunde am wenigsten sichtbare Dimension und die mit den teuersten realen Folgen.

Die motorische Hyperaktivität wird noch notiert, sagt beim Erwachsenen aber wenig aus. Notieren Sie die anderen drei getrennt.

Die Dimension, die nicht in den Kriterien steht

Die emotionale Dysregulation. Sie steht nicht in den diagnostischen Kriterien, sie ist bei einer großen Mehrheit der Erwachsenen mit ADHS vorhanden, und sie ist sehr oft der eigentliche Konsultationsgrund — auch wenn der genannte Grund die Organisation ist.

Was sie hervorbringt: Reaktionen, die in Sekunden hochgehen, eine Intensität, die dem Ereignis nicht entspricht, eine rasche Rückkehr zur Normalität, eine geringe Frustrationstoleranz und eine ausgeprägte Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik.

Was sie kostet: Paarkonflikte, aus einer Laune heraus aufgegebene Arbeitsstellen, beschädigte Freundschaften und den Ruf, schwierig zu sein.

Sie hat in diesem Programm ihre Sitzung — Sitzung 8 — und das ist kein Zusatz: bei vielen Patienten ist sie der Teil, der am meisten verändert.

Die Schicht, die das Kind noch nicht hat

Die erlernte Vermeidung. Zwanzig Jahre wiederholten Scheiterns an denselben Aufgaben erzeugen eine stabile Vermeidung, und diese Vermeidung wird zu einem eigenständigen Problem, unabhängig von dem Defizit, das sie geschaffen hat.

Konkret: der Patient öffnet seine Post nicht mehr, sieht sein Konto nicht mehr an, schiebt Behördenanrufe auf, lässt Fristen verstreichen, deren Datum er gleichwohl kennt. Das ist kein Aufmerksamkeitsproblem mehr, es ist ein Problem der Angst und der Vermeidung, und es wird als solches behandelt.

Diese Schicht zu erkennen ist entscheidend: ein Organisationsprogramm, das auf eine unbehandelte Vermeidung angewandt wird, bringt nichts, weil der Patient die Methoden bereits kennt und sie nicht anwendet.

Was ADHS beim Erwachsenen nicht ist

Es ist kein Aufmerksamkeitsdefizit im strengen Sinn. Der Patient kann sich intensiv auf das konzentrieren, was ihn interessiert. Das Problem ist die Regulation: die Aufmerksamkeit nach der Wichtigkeit und nicht nach dem Interesse zuzuteilen.

Es ist kein Mangel an Intelligenz. Viele dieser Patienten sind hoch befähigt, und genau das hat die Diagnose verzögert: sie haben kompensiert, bis die Anforderungen ihre Kompensationsfähigkeit überstiegen.

Es ist kein Mangel an Willen. Das ist der wichtigste Satz der Rückmeldung, und er muss auf das Modell gestützt werden statt auf eine Behauptung.

Es ist keine Entschuldigung. Sagen Sie das auch, und sagen Sie es früh. Die Diagnose erklärt die Schwierigkeiten, sie befreit nicht von den Folgen, und ein Patient, der sie benutzt, um nichts zu ändern, wird es nicht besser haben. Dieser Satz wird mit Wohlwollen gesagt und danach nicht zurückgenommen.

Was das Bild verschlimmert

Der Schlafmangel, der die Störung nachahmt und verschlimmert. Alkohol und Cannabis, sehr häufig als Abendregulatoren verwendet. Umgebungen ohne auferlegte Struktur — Selbstständigkeit, vollständiges Homeoffice, Zeiten der Arbeitslosigkeit. Schwere Verwaltungslasten. Und die Anhäufung von Misserfolgen, die Vermeidung und dann Entmutigung erzeugt.

Epidemiologie, in drei nützlichen Zahlen

Die Prävalenz der ADHS beim Erwachsenen wird auf etwa zweieinhalb bis drei Prozent geschätzt, mit Zahlen, die je nach der zugrunde gelegten Definition des Fortbestehens variieren.

Ein erheblicher Anteil der diagnostizierten Kinder behält im Erwachsenenalter ein bedeutsames Bild, oft in anderer Form — die sichtbare Hyperaktivität nimmt ab, die Unaufmerksamkeit und die Desorganisation bleiben bestehen.

Die Diagnose ist deutlich seltener bei Frauen, und dieser Abstand beruht weitgehend auf einer Untererkennung der unaufmerksamen Form und auf früherer sozialer Kompensation. Bei einer vierzigjährigen Frau ist das Fehlen einer Diagnose in der Kindheit kein Gegenargument.

4. Das Modell, das dieses Programm leitet

Drei Ebenen, dem Patienten zu erklären

Das ist die einträglichste Erklärung des Programms, und sie dauert zwanzig Minuten in Sitzung 2. Sie macht verständlich, was den Patienten seit Jahren verwirrt.

Die exekutive Ebene. Was beeinträchtigt ist, ist nicht die Kenntnis der Regeln, sondern die Fähigkeit, sie im richtigen Moment anzuwenden: eine Reaktion zu hemmen, ein Ziel im Kopf zu behalten, während man etwas anderes tut, sich an den nächsten Schritt zu erinnern, einer Ablenkung zu widerstehen, die Zeit einzuschätzen.

Eine nützliche Formel: es ist keine Störung des Wissens, es ist eine Störung des Tuns. Der Patient weiß, was zu tun ist; er tut es nicht in dem Moment, in dem es nötig wäre. Deshalb haben die Organisationsratschläge, die er alle kennt, nie etwas verändert.

Die motivationale Ebene. Der Erwachsene mit ADHS ist empfindlicher als andere gegenüber der Verzögerung der Belohnung. Eine Frist in drei Wochen erreicht ihn nicht; dieselbe Frist morgen setzt ihn in Bewegung. Das erklärt das Funktionieren über den Notfall, das kein Charakterzug ist, sondern die einzige Bedingung, unter der das System in Gang kommt.

Die erlernte Ebene. Nach zwanzig Jahren ist eine dritte Schicht hinzugekommen: die Vermeidung der Aufgaben, an denen er gescheitert ist, und ein Satz von Überzeugungen, der sie begleitet — „ich bin unfähig", „es bringt nichts, es zu versuchen", „ich arbeite besser unter Druck", „wenn ich anfange, mache ich es falsch". Diese Schicht liegt nicht im Defizit, sie liegt in der Geschichte, und sie ist der Behandlung am zugänglichsten.

Was diese drei Ebenen bedeuten

Sie geben die vier Prinzipien des Programms, und man muss sie mit dem Patienten aufschreiben.

Man legt die Organisation nach außen. Nicht in seinen Kopf: in die Umgebung, an den Ort der Verwendung, in einer Form, an die er sich nicht erinnern muss. Alles, was auf dem Gedächtnis beruht, wird scheitern.

Man macht die Konsequenzen unmittelbar. Eine ferne Frist wirkt nicht; eine diese Woche hergestellte Frist wirkt. Das ist eine Entwurfsbedingung, kein Mangel an Ernsthaftigkeit.

Man teilt auf. Kurze Einheiten, vorgesehene Pausen, sichtbare Schritte und ein erster Schritt, der klein genug ist, um lächerlich zu sein.

Man behandelt die Vermeidung als Vermeidung. Mit den Werkzeugen, die bei Vermeidung wirken: Zerlegen, gestufte Exposition, Verhaltensexperimente — und nicht mit mehr Methode.

Was das Modell dem Patienten erklärt

Warum er sechs Stunden bei dem durchhält, was ihn begeistert. Unmittelbare Rückmeldung, ständige Neuheit, angepasste Schwierigkeit. Das ist kein Beweis, dass er könnte, wenn er wollte, es ist eine Demonstration des Modells.

Warum er erst in letzter Minute anfängt. Der Notfall liefert die Unmittelbarkeit, die das System nicht von selbst herstellt. Das Programm nimmt ihm diese Krücke nicht: es bringt ihm bei, Dringlichkeit früher und mit geringeren Kosten zu erzeugen.

Warum er alle Methoden kennt und keine anwendet. Weil das Problem nie das Wissen war, und weil jeder gescheiterte Versuch eine Schicht Vermeidung hinzugefügt hat.

Warum er vergisst, was zählt, und behält, was nicht zählt. Die Zuteilung erfolgt nicht nach der Wichtigkeit.

Warum er in der Krise gut und in der Ruhe schlecht funktioniert. Es ist derselbe Mechanismus, von der anderen Seite gesehen.

Was das Modell nicht zu tun gebietet

Nicht auf Disziplin abzielen. Sie wurde bereits hundertfach versucht, und das Scheitern dieser Versuche hat die Entmutigung erzeugt.

Keine Werkzeuge stapeln. Ein System mit fünf Anwendungen ist ein System, das in drei Wochen aufgegeben wird.

Die Hilfen nicht entfernen, weil es besser läuft. Es läuft besser, weil die Hilfen da sind.

Vermeidung nicht mit Faulheit verwechseln, auch dann nicht, wenn der Patient sie selbst Faulheit nennt.

5. Die Kriterien des DSM-5-TR, umformuliert

Die nachstehenden Kriterien sind eine Umformulierung mit unseren eigenen Worten, zum Zweck der Erinnerung. Sie ersetzen das Handbuch nicht: Für den Wortlaut und die Anwendungshinweise ziehen Sie das DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) heran.

Die Störung setzt die folgenden Elemente voraus.

Eine Gesamtheit von Erscheinungsformen der Unaufmerksamkeit und/oder der Hyperaktivität-Impulsivität, anhaltend, die das Funktionieren oder die Entwicklung beeinträchtigt.

Auf der Seite der Unaufmerksamkeit: nicht auf Einzelheiten achten oder Flüchtigkeitsfehler machen; Mühe haben, die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten; nicht zuzuhören scheinen, wenn man mit ihm spricht; Aufforderungen nicht zu Ende verfolgen und nicht abschließen; Mühe haben, Aufgaben zu organisieren; Aufgaben vermeiden, die anhaltende geistige Anstrengung verlangen; notwendige Gegenstände verlieren; sich leicht ablenken lassen; alltägliche Tätigkeiten vergessen.

Auf der Seite der Hyperaktivität-Impulsivität: zappeln, sich winden; den Platz verlassen, wenn Sitzenbleiben erwartet wird; sich unruhig fühlen in Situationen, in denen das nicht angemessen ist; in der Freizeit nicht still sein können; oft in Bewegung sein; viel reden; vor dem Ende der Fragen antworten; Mühe haben zu warten, bis man an der Reihe ist; unterbrechen oder sich aufdrängen.

Mindestens fünf Erscheinungsformen in einem der beiden Register ab dem Alter von siebzehn Jahren — sechs davor —, anhaltend seit mindestens sechs Monaten, in einem Ausmaß, das dem Entwicklungsstand nicht entspricht.

Ein Beginn vor dem Alter von zwölf Jahren, mit mehreren Erscheinungsformen, die vor diesem Alter vorhanden waren.

Ein Vorhandensein in mindestens zwei Kontexten — zu Hause, bei der Arbeit, im Studium, in Beziehungen, in anderen Tätigkeiten.

Eine deutliche Auswirkung auf das soziale, schulische oder berufliche Funktionieren.

Das Fehlen einer besseren Erklärung durch eine andere psychische Störung und das Fehlen eines ausschließlichen Auftretens im Verlauf einer psychotischen Störung.

Die nützlichen Spezifikationen

Das DSM-5-TR unterscheidet drei Erscheinungsbilder: kombiniert, vorwiegend unaufmerksam, vorwiegend hyperaktiv-impulsiv. Beim Erwachsenen ist das unaufmerksame Erscheinungsbild bei Weitem das häufigste, auch bei Patienten, die als Kinder hyperaktiv waren.

Es erlaubt auch, den Schweregrad und einen Zustand der teilweisen Remission zu präzisieren. Diese letzte Angabe ist im Erwachsenenalter nützlich: ein behandelter und gut kompensierter Patient trägt die Störung weiterhin.

Die drei Punkte, die beim Erwachsenen Schwierigkeiten machen

Die Schwelle von fünf Erscheinungsformen wurde für Erwachsene gesenkt und bleibt umstritten: manche Daten legen nahe, dass sie bei Patienten mit hohem Kompensationsniveau, deren Auswirkungen mit vier gewerteten Erscheinungsformen real sind, immer noch zu hoch ist.

Der Beginn vor dem zwölften Lebensjahr ist das am schwersten rückblickend festzustellende Kriterium und dasjenige, das am häufigsten übereilt wird. Abschnitt 10 ist ihm vollständig gewidmet.

Die Beispiele der Kriterien sind für Kinder geschrieben. „Den Platz im Klassenzimmer verlassen" lässt sich nicht unverändert übertragen. Werten Sie das erwachsene Äquivalent, und sagen Sie dem Patienten ausdrücklich, dass Sie das tun — sonst antwortet er mit Nein auf Fragen, deren Antwort Ja lautet.

Was diese Kriterien nicht sagen und was zu beurteilen ist

Sie erwähnen die emotionale Dysregulation nicht, die gleichwohl bei der Mehrheit der Erwachsenen vorhanden und oft im Vordergrund ist.

Sie messen die exekutiven Funktionen nicht, und eine normale neuropsychologische Untersuchung schließt die Diagnose nicht aus — das ist eine häufige Fehlerquelle, und beim Erwachsenen noch häufiger.

Sie sagen nichts über den Schlaf, der systematisch zu beurteilen ist.

Sie sagen nichts über die vorhandenen Kompensationen, die die Auswirkungen bei einem Patienten verdecken können, der von seinem Partner oder von seiner Stelle stark getragen wird.

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