علاج الحداد عند الطفل والمراهق: دليل المعالج

هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مهنيي الصحة النفسية. يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العمل مع الأطفال والأسر، وإطارا للإشراف. لا يحل محل حكمك السريري ولا مسؤوليتك المهنية. معايير التشخيص هنا معاد صياغتها بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: ارجع إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير الحرفي.

1. البرنامج في لمحة

دواعي الاستعمال. حداد مطول ومعطل عند الطفل والمراهق من 7 إلى 18 سنة، بعد ستة أشهر على الأقل من الوفاة. يناسب البرنامج أيضا الحداد المعقد بموت عنيف أو مفاجئ، مع التحفظ المبين في القسم 30.

ما ليس عليه هذا البرنامج. ليس مرافقة لكل طفل مفجوع. الغالبية العظمى من الأطفال تعبر الحداد دون علاج، بمن حولها، والتدخل المنهجي لا يقدم لها شيئا — التحليلات البعدية تظهر ذلك، وبعض التدخلات الشاملة لها آثار معدومة أو سلبية. هذا الدليل موجه إلى الأطفال الذين يعانون، على نحو مستمر، والذين تضرر أداؤهم.

النماذج المرجعية. ثلاثة إسهامات متقاربة. العلاج المعرفي السلوكي للحداد المطول عند الطفل، الذي قيمه Boelen وSpuij وزملاؤهما (2016، 2021)، والذي يستهدف المعارف والتجنب. النظرية متعددة الأبعاد للحداد عند Layne وزملائه، التي تميز ثلاثة أشكال من الضيق — الانفصال، وظروف الموت، والمساس بالهوية والمعنى — والتي تؤسس للعلاج المتمركز على الصدمة والحداد للمراهقين. ومكونات الحداد في العلاج المعرفي السلوكي المتمركز على الصدمة عند Cohen وMannarino وDeblinger، للحالات التي كان فيها الموت صدميا.

الشكل. أربع عشرة جلسة فردية من 50 دقيقة مع الطفل، أسبوعيا، وخمس جلسات موازية مع الوالد أو الوصي، مدرجة بينها. الجلسات مع الوالد ليست إضافة: هي جزء من العلاج، وإغفالها هو السبب الأول للفشل عند الطفل.

الآلية المستهدفة. ليس النسيان، ولا القبول بمعنى الاستسلام، بل أربعة تغيرات: أن يستطيع الطفل التفكير في الشخص الميت دون أن يغمره ذلك، وأن يكف عن تجنب ما يذكر به، وأن تفحص الأفكار التي تثقله — الذنب، الظلم، القلق على من بقي —، وأن يستأنف مسار نموه.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	الاستقبال، التقييم، التحالف	ما يعرفه الطفل، بكلماته
2	الصياغة، الأهداف، تسمية الانفعالات	مخطط مرسوم مع الطفل
3	حين يفيض الأمر: الأدوات	ثلاث أدوات جربت في الجلسة
4	من كان هذا الشخص	الذكريات الأولى، مكتوبة أو مرسومة
5	فهم الموت، الوقائع	الأسئلة التي بقيت بلا جواب، مدرجة
6	السرد، الجزء الأول	بداية السرد، مكتوبة
7	السرد، أصعب اللحظات	السرد كاملا
8	« كان علي أن »: الذنب	معتقد مفحوص، حصة معاد توزيعها
9	الظلم، الغضب، و« لماذا »	ما يقال وما لم يكن يقال
10	استئناف ما يتجنب	رفع تجنبين
11	ما أحتفظ به	غرض للذكرى، أو رسالة
12	ما تغير بالنسبة لي	الهوية، الدور، المستقبل
13	الحديث مع الوالد	سرد يقرأ أو يروى، معد مسبقا
14	الحصيلة، الخطة، والأيام التي تعود	ورقة تلخيص من صنع الطفل

جلسة الوالد	الموضع	الموضوع
P1	قبل الجلسة 1	التقييم، الإعلام، حداده هو
P2	بعد الجلسة 3	الإجابة عن الأسئلة، الحديث عن الموت
P3	بعد الجلسة 7	إعداد الحديث، تحمل السرد
P4	بعد الجلسة 10	الروتين، الإطار، المدرسة، الإخوة
P5	بعد الجلسة 13	الأيام، المستقبل، خطة الأسرة

ما يأخذه الطفل معه. سبع أوراق عمل قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 33 وقابلة للتنزيل من هذه الصفحة: ما أعرفه، انفعالاتي، أدواتي، ذكرياتي، أسئلتي، سردي، خطتي.

ما يميز هذا البرنامج عن مرافقة الحداد. الهدف ليس الحزن، فالحزن ليس عرضا ولا يجب أن يزول. الهدف هو ما يمنع الحداد من أن يأخذ مجراه: التجنب، والأفكار المثقلة، وغياب راشد قادر على الحديث في الأمر. الطفل الذي يبكي أمه بعد سنتين بخير؛ والطفل الذي يرفض سماع اسمها ليس بخير. هذا الفرق يحكم العلاج كله.

2. قبل أن تبدأ

لمن يتوجه هذا البرنامج

هذا النص موجه إلى الأخصائيين النفسيين، وأطباء نفس الأطفال، والمعالجين النفسيين، وممرضي الصحة النفسية المتخصصين، المدربين على العلاج المعرفي السلوكي مع الأطفال. ويفترض أنك تعرف كيف تجري مقابلة مع طفل في الثامنة، وتقيم خطر الانتحار عند مراهق، وتعمل مع والد هو نفسه في حداد.

وهو غير موجه إلى الأسر. يتضمن إشارات إلى ما لا يجوز قوله، وأمثلة على سرد وفيات عنيفة، ومعايير عدم الاستجابة. إذا سلم إلى والد، فلن يفيد إلا في إقلاقه.

السؤال المسبق: هل ينبغي العلاج؟

هذا هو القرار الأهم في هذا الدليل، ويتخذ قبل الجلسة 1.

لا تعالج طفلا بخير. الغالبية العظمى من الأطفال المفجوعين لا يحتاجون إلى علاج نفسي. يحتاجون إلى راشد يجيب عن أسئلتهم، ومدرسة على علم، وطقوس يسمح لهم بالمشاركة فيها، ووقت. التدخلات المقترحة على كل الأطفال المفجوعين، بصرف النظر عن حالتهم، تحقق آثارا ضعيفة جدا، وثمة أسباب للاعتقاد بأنها قد تضر: فهي توحي لطفل كان بخير بأنه ينبغي أن يكون بسوء.

عالج طفلا تضرر أداؤه بعد ستة أشهر: رفض المدرسة، الانسحاب من الأقران، نكوص مستمر، نوم مضطرب باستمرار، تجنب واسع لكل ما يذكر بالفقيد، أفكار عن الموت، أو ضيق انفصال لا يهدأ.

انتظر في الأسابيع الأولى، إلا في حال وجود خطر. الشهر الذي يلي موتا ليس وقت بروتوكول. المفيد حينها: إعلام الوالد، وجواب على أسئلة الطفل، ومدرسة مبلغة، وموعد محدد بعد ثلاثة أشهر.

ما ليس عليه هذا البرنامج

ليس علاجا لاضطراب الكرب التالي للصدمة. حين يكون الموت قد شوهد، ويكون لدى الطفل استعادات وحالة يقظة مفرطة، تعالج الصدمة أولا، ببروتوكول مخصص. ويأتي الحداد بعدها، أو معها إن كنت مدربا على النسخة التي تدمجهما.

ليس علاجا لاكتئاب الطفل. الاكتئاب الجسيم يعالج بوصفه كذلك.

ليس برنامجا لمن هم دون السابعة. عند الطفل الصغير جدا وفي سن ما قبل المدرسة، يجري العمل كله تقريبا عبر الوالد، باللعب والكتب، وإطار هذا الدليل لا يناسب.

ليس نموذجا بمراحل. « مراحل الحداد الخمس » لا تصف ما يعبره الأطفال، ولم يجر التحقق منها قط، وهي تضر حين تقدم إلى أسرة: الطفل الذي ليس « في المرحلة الصحيحة » يقلق، والوالد الذي ينتظرها ينفد صبره. لا تستعملها.

كيف يستعمل

اقرأ النص كله قبل الجلسة P1. الأقسام من 3 إلى 13 تضع الإطار؛ والأقسام من 14 إلى 28 تقرأ من جديد عشية كل جلسة.

كل جلسة موصوفة بالهيكل نفسه: الهدف، السير بالخطوات، ما تقوله، الأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال. هذه النقطة الأخيرة تحكم الإيقاع: البرنامج يتقدم بالاكتساب لا بالتقويم. ومع الأطفال، الفارق بين الاثنين أكبر منه مع الراشدين.

3. ما هو طبيعي وما ليس كذلك

الحداد العادي عند الطفل

هو شديد، متقطع، ويربك الراشدين. ثلاث سمات على وجه الخصوص.

يتناوب. يبكي الطفل عشر دقائق ثم يذهب للعب. هذا التناوب ليس لامبالاة ولا إنكارا: هو طريقة الطفل في تحمل ألم لا يستطيع الإمساك به طويلا. وكثيرا ما يسيء الوالدان تأويله — « لم يفهم شيئا »، « لا تبالي » — ويجب شرح ذلك لهما.

يعود على شكل موجات، على مدى سنوات، في أعياد الميلاد، والأعياد، والمحطات — دخول مدرسي، امتحان، حب أول، ولادة. الطفل الذي يبكي أمه في السادسة عشرة بعد أن فقدها في العاشرة لا ينتكس: إنه يكبر مع هذا الفقد، ويعبره من جديد في كل سن بما يفهمه حديثا.

يعبر عن نفسه بالجسد وبالسلوك أكثر منه بالكلمات: أوجاع بطن، أوجاع رأس، نوم، نوبات غضب، نكوص، تراجع النتائج المدرسية، أسئلة متكررة عن تفاصيل.

ما يقلق بغير حق

قلة الحديث عن الفقيد. عدم البكاء. اللعب بالموت أو بالجنازة. طرح السؤال الواقعي نفسه عشر مرات. قول أشياء فجة. الضحك في الجنازة. الحديث إلى الميت بصوت عال، أو القول إنه يراه أو يسمعه — وهذا شائع، وليس ذهانيا، ولا يعامل كعرض.

ما يجب أن يقلق

بعد ستة أشهر، وعلى نحو مستمر:

تجنب واسع لكل ما يذكر بالشخص — اسمه، صوره، غرفته، الأماكن، المواضيع؛

ضيق انفصال لا يهدأ: لم يعد الطفل يستطيع مفارقة الوالد الباقي، ينام في سريره، يرفض المدرسة، يتحقق من أنه حي؛

ذنب مثبت، مع تفسير يكون فيه الطفل هو السبب؛

انسحاب مطول من الأقران والأنشطة؛

تراجع مدرسي لا يعود إلى الارتفاع؛

أفكار عن الموت، أو رغبة في اللحاق بالفقيد، أو خطة؛

اقتناع بأن الحياة لم يعد لها معنى، عند المراهق خاصة؛

نكوص مستمر عند الطفل الأصغر: التحكم، اللغة، الانفصال.

هذه العناصر ليست علامات ضعف، ولا تحل من تلقاء نفسها مع الوقت. إنها دواعي استعمال هذا البرنامج.

الأعمار وما تغيره

من 7 إلى 9 سنوات. يفهم الطفل أن الموت نهائي وشامل، لكنه يطبق هذا الفهم على نفسه وعلى ذويه تطبيقا رديئا. التفكير السحري ما زال فاعلا: ربما فكر في شيء تسبب في الموت. الأسئلة ملموسة ومتكررة، عن الجسد، والقبر، وما يحدث بعد ذلك. أجب عنها بشكل ملموس: هذا ما يهدئ.

من 10 إلى 12 سنة. الفهم قريب من فهم الراشد، والقلق ينصب على العواقب: من سيعتني بي، هل سيموت الوالد الآخر أيضا، هل سننتقل. ويظهر الخجل: لا يريد الطفل أن يكون ذاك الذي مات أبوه. ويبدأ في حماية الوالد الباقي بألا يتكلم.

من 13 إلى 18 سنة. المساس يطال الهوية والمعنى. يسأل المراهق نفسه من يكون بدون هذا الشخص، وما مصير مستقبله، وهل لكل هذا معنى. ويشارك أقرانه أكثر من أسرته، وقد يخوض مخاطر. خطر الانتحار هنا حقيقي ويجب تقييمه في كل جلسة في الحالات الشديدة. وتظهر سلوكيات الكحول والمواد بوصفها تجنبا، وينبغي البحث عنها.

4. الصورة السريرية

أشكال الضيق الثلاثة

النظرية متعددة الأبعاد للحداد، التي اقترحها Layne وزملاؤه، تميز ثلاثة أشكال تستدعي تدخلات مختلفة. هذا التمييز هو أفضل أداة صياغة متاحة لنا عند الطفل، وهو ينظم هذا البرنامج.

ضيق الانفصال. يعاني الطفل من الغياب: يبحث عن الشخص، يشتاق إليه، لا يحتمل الأماكن الفارغة، لا يريد مفارقة من بقي. هذا هو الشكل الأظهر، والذي يعمل عليه بالذكريات، وبالرابط المستمر، وبرفع التجنبات تدريجيا.

الضيق المرتبط بالظروف. الطفل مشغول بالطريقة التي حدث بها الموت: ما رآه، وما أخفي عنه، وما فعل أو لم يفعل، ومن المسؤول. ويعرف بأسئلة ملحة عن التفاصيل، ويعمل عليه بالسرد وبفحص المعتقدات.

الضيق الوجودي والهوياتي. الطفل، والمراهق خاصة، مصاب في ما هو عليه وفي ما ينتظره من الحياة: لم أعد الشخص نفسه، لم يعد لي مستقبل، لا شيء له معنى، لا أستحق أن أكون سعيدا. هذا هو الشكل الأقل رصدا، والأكثر ارتباطا بخطر الانتحار، ويعمل عليه في الجلستين 12 و13.

معظم الأطفال يقدمون الأشكال الثلاثة، بنسب متفاوتة. قدرها في التقييم: النسبة هي التي تقرر الحيز الذي سيأخذه كل جزء من البرنامج.

ما يبقي الحداد معطلا

التجنب. هو العامل المركزي، كما في كل اضطرابات القلق. يتجنب الطفل المذكرات — الاسم، الصور، الغرفة، البيت، عيد الميلاد — وكل تجنب يمنع اكتشاف أنه يستطيع التفكير في ذلك دون أن يدمر. والراشدون، بحسن نية، يشاركون في ذلك: ترفع الصور، ولا ينطق الاسم، ويغير الموضوع.

الأفكار المثقلة. ثلاث عائلات تعود. الذنب: كان بإمكاني، قلت شيئا فظيعا، حدث ذلك لأني تمنيته. الظلم والغضب: هذا ليس عدلا، كذبوا علي، كان على أحدهم أن يفعل شيئا. والاستباق: الآخرون سيموتون أيضا، سأبقى وحدي، لن أقدر.

صمت الراشدين. هذا هو عامل الإدامة الخاص بالطفولة. الوالد المفجوع الذي لا يستطيع الكلام، الذي يبكي فور طرح الموضوع، أو الذي كذب بشأن الظروف، يترك الطفل وحده مع فرضياته — وهي دائما أسوأ من الواقع. والطفل، من جهته، يصمت لحماية والده. وميثاق الصمت المتبادل هذا شائع للغاية، وهو هدف مباشر للعلاج.

انهيار الروتين. الطفل المفجوع الذي اختلت وجباته ومواعيد نومه ومدرسته وأنشطته يعاني بصرف النظر عن حداده. وإعادة إرساء الروتين من أنجع التدخلات، وهي تمر عبر الوالد.

حالة الوالد الباقي. هذا هو أفضل مؤشر معروف لمآل الطفل. الوالد المكتئب أو الذي يعيش حدادا مطولا شديدا لا يستطيع دعم ابنه، وعلاجه هو جزء من خطة رعاية الطفل.

الوبائيات، في رقمين مفيدين

نحو 4 إلى 7 % من الأطفال يفقدون أحد والديهم قبل الثامنة عشرة، ونسبة أكبر بكثير تفقد جدا قريبا، أو أخا أو أختا، أو صديقا.

ومن بين الأطفال المفجوعين، تطور أقلية حدادا مطولا جسيما: تتراوح التقديرات بين 10 و20 %، بمعدلات أعلى بعد موت عنيف أو مفاجئ أو بالانتحار. وهذه الأقلية هي ما يعنيه هذا البرنامج.

5. النموذج الذي يوجه هذا البرنامج

لماذا هذا النموذج

ثلاثة خطوط عمل تتقارب، وهذا البرنامج يجمعها.

النموذج المعرفي السلوكي للحداد المطول (Boelen وآخرون، 2006؛ Spuij وآخرون، 2013) يرجع التعطل إلى ثلاث آليات: دمج غير كاف لواقع الفقد في الذاكرة السيرية، ومعتقدات سلبية عن الذات وعن العالم وعن المستقبل، واستراتيجيات تجنب — تجنب المذكرات، وأيضا الاجترار والبحث عن القرب. وقد جرى تكييف هذا النموذج وتقييمه خصيصا عند الطفل والمراهق، بنتائج جيدة.

النظرية متعددة الأبعاد للحداد (Layne وآخرون) توفر الصياغة في ثلاثة مجالات المبينة في القسم 4، ومبدأ العلاج المترتب عليها: لا نتدخل في المكان نفسه بحسب الشكل السائد.

مكونات الحداد في العلاج المتمركز على الصدمة (Cohen وMannarino وDeblinger) تقدم عنصرين أساسيين عند الطفل: السرد التدريجي، مكتوبا أو مرسوما، وسيلة لمقاربة ما لا يحتمل بجرعات صغيرة؛ والعمل المشترك بين الوالد والطفل، مع مشاركة معدة مسبقا للسرد.

الروافع الخمس

رفع التجنب. تدريجي، ملموس، ومتفاوض عليه: الصور، الاسم، الغرفة، الأماكن، المواضيع.

السرد. ليس تفريغا انفعاليا، بل عمل ترتيب: ما حدث، بأي ترتيب، مع تصحيح الوقائع حيث كان الطفل مخطئا.

المعتقدات. الذنب أولا، ثم الظلم، ثم الاستباق.

الرابط المستمر. الهدف ليس فصل الطفل عن الميت. بل تحويل رابط مصنوع من الغياب والألم إلى رابط مصنوع من ذكريات متاحة. الطفل الذي يستطيع الحديث عن أبيه ضاحكا أفضل حالا من طفل لم يعد يتحدث عنه.

الوالد. قدرته على الحديث عن الموت، وعلى تحمل حزن ابنه، وعلى الحفاظ على الروتين. بدون هذه الرافعة، لا تصمد الروافع الأربع الأخرى.

ما يقتضيه النموذج من امتناع

لا تستهدف نهاية الحداد. الهدف ليس أن يكف الطفل عن الحزن، ولا أن « يطوي الصفحة ». قل ذلك للطفل وللوالد في الجلسة 1: لن يطلب منكما أحد هنا أن تنسيا، وليس هناك لحظة يجب فيها أن يكون المرء قد انتهى.

لا تكره على السرد. الطفل الذي يفرض عليه أن يروي قبل أن تكون لديه أدوات تنظيم يخرج من الجلسة غير منظم ولا يعود. ولهذا السبب تسبق الجلسة 3 الجلسة 6.

لا تطمئن بشأن ما لا تعرفه. على سؤال « هل ستموت ماما أيضا؟ »، الجواب الصادق محدود، لا مطمئن بأي ثمن.

لا تعمل بدون الوالد. الطفل المعالج وحده، الذي يعود إلى بيت يمنع فيه الاسم، يفقد مكتسباته بين جلستين.

لا تستعمل مراحل الحداد. إنها لا تصف شيئا وتخلق توقعات زائفة.

---