فقدان الشهية العصبي: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. فقدان الشهية العصبي عند البالغ، بنمطه التقييدي أو بنمط النوبات أو التطهير، في العيادة الخارجية أو كمتابعة بعد الاستشفاء، لدى شخص قيم طبيب حالته الجسدية ولا يزال يتابعه. ويصف القسم 46 طريقة التدبير عند المراهق، حيث العلاج القائم على الأسرة هو علاج الخط الأول.

النموذج المرجعي. العلاج المعرفي السلوكي (CBT) لاضطرابات الأكل في صيغته المعززة — صياغة شخصية، ووزن مشترك، وعودة منتظمة إلى الأكل، وعمل على المبالغة في تقدير الوزن وشكل الجسم — مدعوما بإسهامين لكل منهما بياناته الخاصة: النموذج المعرفي البينشخصي لمودسلي، لأسلوب التفكير والانفعالات والمعتقدات المؤيدة للاضطراب وردود فعل المقربين؛ وموقف التدبير السريري الداعم المتخصص، للانتظام والدفء والمكانة الدائمة الممنوحة لإعادة التغذية. وتعرض هذه المقاربات الثلاث في القسمين 6 و16؛ أما الوزن المشترك، الذي يرى فيه الشخص وزنه خلال الجلسة، فيعرض في القسم 42.

الصيغة. عشرون جلسة من 50 دقيقة، الست الأولى منها بإيقاع جلستين في الأسبوع إن أمكن، تليها أربعة مواعيد شهرية. هذه الصيغة مكثفة. وهي توافق الأساس المشترك للبروتوكولات التي قيمت لنموذج مودسلي وللتدبير الداعم المتخصص، والتي تضيف جلسات للأشكال الشديدة؛ أما العلاج المعرفي السلوكي المعزز فيقرر نحو أربعين جلسة عند من يعانون سوء التغذية، وكثير من المرضى يحتاجون هذه الصيغة الطويلة. ونقاط التمديد مشار إليها.

الآلية المستهدفة. إخراج الشخص من سوء التغذية، الذي يديم جزءا كبيرا من الاضطراب، بجعل التناقض الوجداني موضوعا للعمل لا شرطا مسبقا. ثم تقليص ما يبقي النظام قائما بعد أن يستعيد الجسد تغذيته: المكانة المفرطة للوزن وشكل الجسم والسيطرة في تقدير الذات، والقواعد الغذائية وتجنب الأطعمة، والتفحص، والكمالية السريرية (القسم 5)، وتجنب الانفعالات، وردود فعل المحيطين التي تديم الاضطراب دون قصد.

الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
1	الاستقبال والتقييم	صورة سريرية محددة، ومخاطر مقيمة، وسجل مسلم
2	المتابعة الطبية والفريق والوزن	متابعة مشتركة، ومستوى رعاية محدد، وأول وزن مشترك
3	فهم ما يديم الاضطراب	صياغة شخصية مرسومة
4	التناقض الوجداني	ما يمنحه الاضطراب وما يكلفه، مكتوبا؛ ورسالتان بدئ فيهما
5	القرار	قرار البدء، وأهداف أولى مكتوبة
6	الأكل بانتظام	وجبات رئيسية وخفيفة بأوقات مكتوبة
7	الزيادة	أول خطوة من خطة العودة إلى الأكل منجزة
8	اجتياز الأسابيع الأولى	بحث عن التعويضات، وطريقة مكتوبة للوجبات الصعبة
9	المقربون والوجبات	دور أحد المقربين محدد، ومسايرة واحدة مقلصة
10	حصيلة المرحلة	قرار مكتوب: المواصلة، أو التكثيف، أو تغيير مستوى الرعاية
11	الأطعمة المتجنبة والقواعد	قوائم مقدرة، وطعام أعيد إدخاله، وقاعدة خرقت
12	النشاط البدني وأشكال السيطرة الأخرى	خطة نشاط صادق عليها الطبيب
13	مكانة الوزن وشكل الجسم	مخطط مرسوم، وتوسعان مؤرخان
14	التفحص و«أشعر أنني ضخم»	سحب نوعين من التفحص
15	الكمالية والجمود	تجربة «الجيد بما يكفي»
16	الانفعالات	استجابة مكتوبة لكل انفعال متجنب
17	العلاقات	محادثة محضرة، واتصال اجتماعي مؤرخ
18	حياة لا ينظمها الاضطراب	ثلاثة مشاريع مؤرخة
19	الوقاية من الانتكاس	إشارات إنذار وطريقة تصرف على ثلاثة مستويات، مكتوبة
20	الحصيلة وما بعدها	قياسات معادة، وما بعدها منظم

بعض مصطلحات الجدول. «صورة سريرية محددة» تعني أن الصورة السريرية ربطت بأحد الأشكال الأربعة الواردة في القسم 3. والسجل هو سجل الأكل في حينه الذي يدونه الشخص بين الجلسات (القسم 14). والمسايرة تصرف يتبع به المحيطون قواعد الاضطراب (القسم 5). والمخطط يمثل المكانة التي يحتلها الوزن وشكل الجسم والسيطرة في تقدير الذات، أما التوسعات فهي الأنشطة أو العلاقات أو المشاريع التي تنمى لكي تنافسها (الجلسة 13).

ما يأخذه الشخص معه. تسع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 51: سجلي، وقبل الوزن وبعده، ورسالتاي، ووجباتي، وأطعمتي وقواعدي، ومخططي، ومتطلباتي وانفعالاتي، وخطتي لما بعد، وركن المقربين والوالدين.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. ثلاثة أمور. لا يمارس أبدا منفردا: طبيب يتابع الخطر الجسدي، والبرنامج يغير مستوى الرعاية بناء على توجيهاته. ويجعل من الدافعية موضوعا للعمل لا شرطا للدخول، لأن الاضطراب مقدر لدى من يعاني منه. ويخصص قسما كاملا للمراهق، الذي ينقلب عنده التدبير جزئيا: فالوالدان، لا المراهق وحده، هما من يحملان إعادة التغذية في البداية.

2. قبل أن تبدأ

القرارات الخمسة المسبقة

هل يتابع طبيب الحالة الجسدية؟ إن لم يكن الأمر كذلك، فهذا أول ما ينظم، قبل الجلسة الثانية. القسم 10.

هل مستوى الرعاية مناسب؟ لا تمكن المتابعة الخارجية إلا إذا سمحت الحالة الجسدية بذلك ولم يكن المسار في هبوط سريع. ويقرر الطبيب ذلك معك، استنادا إلى التوصيات المتخصصة. القسم 12.

هل هناك خطر انتحاري حالي؟ هو مرتفع في هذا الاستطباب، ويبحث عنه صراحة، ويعالج بالتوازي مع الباقي. القسم 11.

هل الأمر يتعلق ببالغ، أم بمراهق يعيش مع والديه؟ التدبير ليس نفسه. عند المراهق، القسم 46 هو الذي يطبق أولا.

وأي صورة سريرية هي بالضبط؟ فقدان الشهية التقييدي، أو النمط المصحوب بالنوبات أو التطهير، أو النمط المسمى غير النمطي، أو اضطراب تجنب/تقييد تناول الطعام. القسم 3.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج حالة طارئة جسدية. الإغماء أو التوعك، والتشوش، وألم الصدر، ورفض الشرب، واضطرابات النظم، وسوء التغذية الشديد أو السريع التطور: هذه طوارئ طبية، وتعالج في المستشفى.

لا يتولى وحده إعادة التغذية. إعادة التغذية تجرى مع طبيب، وغالبا مع أخصائي تغذية. والأخصائي النفسي يحمل معناها وقرارها وعوائقها؛ ولا يحدد مقاديرها ولا سرعتها.

لا يحل محل الاستشفاء حين يكون مستطبا، ولا يستعمل لتأخيره.

لا يعالج النهام العصبي ولا اضطراب نهم الطعام عند الوزن المعتاد أو المرتفع، فهما يندرجان ضمن النهام العصبي واضطراب نهم الطعام: دليل المعالج.

ولا يعالج اضطراب تجنب/تقييد تناول الطعام، حيث تنصب الصعوبة على الطعام نفسه لا على الوزن. القسم 3.

كيف يستعمل

اقرأ النص كاملا قبل الجلسة الأولى، وخصوصا الأقسام 4 و10 و12 و41 و42: سوء التغذية، والخطر الطبي، ومستويات الرعاية، والتناقض الوجداني، والوزن. وعند المراهق، اقرأ القسم 46 قبل كل شيء آخر.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير على خطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

وثلاثة تنبيهات خاصة بهذا السبب للاستشارة.

الاضطراب مقدر. خلافا لكل ما تعالجه تقريبا في مواضع أخرى، لا يأتي الشخص ليتخلص من عرضه: غالبا ما يأتي لأن غيره دفعه إلى ذلك، وجزء منه متمسك بما تريد أن تنزعه منه. وهذا ليس نقصا في الدافعية، بل سمة من سمات الاضطراب. القسم 41.

سوء التغذية يغير ما تلاحظه. الجمود، والهوس بالطعام، والمزاج، والعزلة، وأحيانا سمات توحي بالتوحد أو باضطراب الوسواس القهري (OCD): جزء من ذلك كله ينتجه الحرمان، ويتراجع مع إعادة التغذية. ولا يوضع تشخيص للشخصية عند شخص يعاني سوء التغذية.

والخطر حقيقي. قد يبدو الشخص هادئا ومتماسكا وملتزما، وهو في خطر جسدي. وما تراه في الجلسة لا يكفي لتقييم هذا الخطر؛ ولهذا تتقاسم متابعته.

3. أربع صور لا ينبغي الخلط بينها

1. فقدان الشهية العصبي، النمط التقييدي

ما تلاحظه. تقييد غذائي يؤدي إلى وزن منخفض بوضوح بالنسبة إلى عمر الشخص وطوله وتاريخه، وخوف شديد من زيادة الوزن أو سلوكيات تمنع استعادته، وإدراك للجسد أو قيمة ممنوحة للوزن متغيران تغيرا عميقا. والنشاط البدني مفرط في الغالب. ولا توجد نوبات ولا تطهير منتظم.

ما يترتب على ذلك. هو البرنامج الموصوف هنا.

2. فقدان الشهية العصبي المصحوب بالنوبات أو التطهير

ما تلاحظه. الصورة نفسها، مع نوبات أكل شره، أو تقيؤ متعمد، أو استعمال الملينات أو مدرات البول.

ما يختلف. الخطر الجسدي أعلى، خصوصا فيما يتعلق بالشوارد — وهي الأملاح المعدنية في الدم، ومنها البوتاسيوم — والقلب، وكذلك الخطر الانتحاري. وتحتل الاندفاعية وتنظيم الانفعالات مكانا أكبر.

ما يترتب على ذلك. البرنامج نفسه، مع مراقبة طبية أدق، وتقنيات سحب التعويضات الموصوفة في النهام العصبي واضطراب نهم الطعام: دليل المعالج، تطبق بعد أن تبدأ العودة إلى الأكل.

3. فقدان الشهية المسمى غير النمطي

ما تلاحظه. الصورة كلها — التقييد، والخوف، والمبالغة في التقدير، وأحيانا مضاعفات جسدية خطيرة — لدى شخص يبقى وزنه ضمن القيم المعتادة أو فوقها، بعد فقدان كبير للوزن.

ما يضلل. الوزن. فهؤلاء الأشخاص كثيرا ما يهنؤون على فقدانهم الوزن، ونادرا ما يشخصون، وقد تظهر لديهم المضاعفات نفسها التي تظهر في النمط النموذجي.

ما يترتب على ذلك. البرنامج نفسه واليقظة الطبية نفسها. والهدف ليس رقما: بل إنهاء التقييد وعودة الوظائف التي أطفأها سوء التغذية.

4. اضطراب تجنب/تقييد تناول الطعام

ما تلاحظه. تغذية محدودة جدا، وأحيانا فقدان كبير للوزن، ولكن دون انشغال بالوزن أو بهيئة الجسم. موضع المشكلة هو الطعام نفسه: قوامه، ورائحته، وخطر الاختناق أو التقيؤ، أو ببساطة عدم الاهتمام بالأكل.

ما يحسم الأمر. السؤال: «ماذا سيحدث لو أكلت أكثر؟». في فقدان الشهية، يتعلق الجواب بالوزن أو بالجسد. وهنا، يتعلق بالطعام.

ما يترتب على ذلك. عمل آخر، يقوم غالبا على التعرض للأطعمة، مع اليقظة الجسدية نفسها. وتطبيق عمل على المبالغة في تقدير الوزن على هذه الصورة سيكون خارج الموضوع.

الأمور الثلاثة الأخرى التي يجب استبعادها

سبب جسدي للنحول. مرض التهابي في الأمعاء، أو داء زلاقي، أو فرط نشاط الغدة الدرقية، أو السكري، أو السرطان، أو عدوى مزمنة. يجب أن يكون الطبيب قد بحث عنها: اسأله عن ذلك.

اكتئاب مصحوب بنقص الشهية. لم يعد الشخص يأكل لأنه لم يعد جائعا ولا راغبا، لا لأنه يخشى الوزن. القسم 8.

واستعمال مواد تقطع الشهية، موصوفة أو غير موصوفة.

أسئلة الفرز الثلاثة

«لو ازداد وزنك قليلا، ماذا سيغير ذلك بالنسبة إليك؟» السؤال الذي يعزل الخوف من الوزن ومكانته في تقدير الذات.

«ماذا تفعل لتتحكم في وزنك؟» يطرح على نطاق واسع، ثم سلوكا سلوكا: التقييد، والنشاط البدني، والتقيؤ، والملينات، ومدرات البول، ومثبطات الشهية، وعند المصاب بالسكري، الإنسولين.

«ماذا يقول لك المحيطون بك عن وزنك؟» يفتح على الطريقة التي يدرك بها الشخص حالته، وعلى قلق الآخرين، الذي كثيرا ما يكون سبب الاستشارة.

4. ما يفعله سوء التغذية

ما يجب معرفته قبل كل شيء آخر

جزء كبير مما ينسب إلى فقدان الشهية العصبي ينتجه سوء التغذية نفسه. هذا ما أظهرته الأعمال القديمة حول شبه التجويع التي أجريت على متطوعين لا يعانون أي اضطراب (Keys وآخرون، 1950): انشغال طاغ بالطعام، وطقوس حول الوجبات، وبطء في الأكل، ومزاج مكتئب ومتهيج، وفقدان الاهتمام بكل ما عدا ذلك، وعزلة، وجمود، وصعوبات في التركيز، وخلال إعادة التغذية نوبات جوع يصعب التحكم فيها. ظهرت هذه المظاهر لدى أشخاص لم يكن لديهم اضطراب من قبل، وتراجعت إلى حد كبير مع إعادة التغذية.

ما يغيره ذلك

جزء من الصورة المرضية النفسية نتيجة لا سبب. الهوس بالطعام، والجمود، والعزلة، وجزء من الاكتئاب تتراجع مع استعادة الوزن. ويجب معرفة ذلك لكيلا تعالج كسمات ثابتة.

للعمل المعرفي حدود عند شخص يعاني سوء التغذية. الدماغ المحروم يفكر بطريقة أكثر جمودا، وأكثر تركيزا على التفاصيل، وأكثر انشغالا بالطعام. وليس هذا سببا للانتظار؛ بل سبب لعدم مطالبة العمل النفسي بما لا يستطيع فعله ما دام سوء التغذية قائما.

إعادة التغذية إذن جزء من العلاج النفسي، لا شرط طبي مسبق منفصل. وهذا أحد مبادئ هذا الدليل.

وهذه معلومة علاجية في حد ذاتها. شرح ما يفعله سوء التغذية للشخص من أنفع تدخلات الجلسات الأولى: يمنح معنى لما يعيشه، ويفصل جزءا من المعاناة عن هويته، ويجعل إعادة التغذية أقل اعتباطية.

ما يفعله سوء التغذية بالجسد، بعبارات نوعية

التفاصيل من اختصاص الطبيب والتوصيات المتخصصة. وما يجب أن تعرفه لتتحدث عنه بدقة:

يتباطأ القلب ويضعف، وينخفض الضغط، وقد تحدث اضطرابات في النظم، خصوصا عند وجود التطهير أو اضطرابات الشوارد.

تنخفض الحرارة، وتبرد الأطراف، وقد يظهر زغب ناعم.

تنطفئ الوظائف الهرمونية: اختفاء الدورة الشهرية، وانخفاض الرغبة الجنسية، وعند المراهق توقف النمو والبلوغ.

تصبح العظام هشة، أحيانا بشكل دائم، وبقدر ما يبدأ سوء التغذية مبكرا ويدوم طويلا.

تذوب العضلات، بما فيها عضلة القلب، وتضعف القوة.

يتباطأ العبور المعوي، وكذلك إفراغ المعدة، ومن هنا الإحساس السريع بالامتلاء الذي يجعل العودة إلى الأكل مرهقة في البداية.

ويتغير الدماغ، بطريقة قابلة للعكس إلى حد كبير مع إعادة التغذية.

ما يفعله سوء التغذية بحكم الشخص على نفسه

هذه أصعب نقطة تقال، وتقال مبكرا: سوء التغذية يغير القدرة على إدراك خطر سوء التغذية. قد يشعر الشخص بالنشاط والصفاء والسيطرة وهو في خطر. وهذا ليس كذبا ولا إنكارا متعمدا؛ إنه أحد آثار الاضطراب. ولهذا أيضا يقاس الخطر بالفحوص، لا بالطريقة التي يشعر بها الشخص.

5. ما يديم الاضطراب

الاضطراب يمنح شيئا

هذه هي خصوصية فقدان الشهية العصبي، وقد وضعتها النماذج الحديثة في المركز: الاضطراب مقدر. فهو يمنح إحساسا بالتحكم، وبالنجاح، وبالتفرد، وأحيانا بالأمان؛ ويخدر الانفعالات المؤلمة؛ ويبسط حياة صارت معقدة أكثر مما ينبغي؛ ويجلب أحيانا انتباها ورعاية لم يكن الشخص ينالهما بطريقة أخرى. وقد وصف Schmidt و Treasure (2006) هذه المعتقدات المؤيدة للاضطراب بوصفها أحد العوامل التي تديمه.

ما يغيره ذلك. أنت لا تعالج عرضا يريد الشخص التخلص منه. أنت تعالج سلوكا يدافع عنه جزء منه. وتجاهل ذلك ينتج علاجا يريد فيه المعالج ويقاوم فيه المريض. القسم 41.

التقييد الذي يديم نفسه

يعاش التقييد نجاحا، وكل نجاح يعزز القيمة الممنوحة للسيطرة. ويعاد تفسير الجوع على أنه انتصار. ويولد سوء التغذية بدوره انشغالا بالطعام وجمودا وعزلة تجعل التقييد أسهل استمرارا.

المبالغة في تقدير الوزن وشكل الجسم والسيطرة

كما في النهام العصبي والأشكال القريبة منه، تقدر القيمة الشخصية بصورة غالبة جدا على أساس الوزن وهيئة الجسم والقدرة على التحكم في الأكل (Fairburn وآخرون، 2003). وهذه هي القطعة المركزية في النموذج الذي يقوم عليه العلاج المعرفي السلوكي المعزز (القسم 6)، ويسمى عابرا للتشخيصات لأنه يصف آليات الإدامة نفسها في جميع اضطرابات الأكل؛ وفي الممارسة السريرية، يعد استمرارها بعد استعادة الوزن إشارة إلى خطر الانتكاس.

ما يخص فقدان الشهية. السيطرة نفسها غالبا ما تكون أكثر تقديرا من الوزن. فالشخص لا يحكم على جسده فحسب: بل يحكم على قدرته على عدم الاستسلام.

التفحص والتجنب

وزن النفس عدة مرات في اليوم، وتحسس العظام، والقياس، والقرص، والمقارنة، وتجربة ملابس مرجعية تستعمل معيارا للمقاس؛ أو على العكس تجنب المرايا والملابس الضيقة. كلاهما يديم الانشغال، والتفحص يجد دائما شيئا. القسم 44.

العوامل الأربعة للنموذج المعرفي البينشخصي

وصف Schmidt و Treasure (2006)، ثم Treasure و Schmidt (2013)، أربعة عوامل تهيئ للاضطراب وتديمه بعد استقراره. ويسمى هذا النموذج معرفيا بينشخصيا لأنه يجمع بين عوامل تتعلق بالتفكير وعوامل تتعلق بالعلاقات؛ وهو أساس نموذج مودسلي العلاجي (القسم 6)، ويوجه جزءا من هذا البرنامج.

أسلوب في التفكير. انتباه شديد التوجه نحو التفاصيل على حساب الصورة الكلية، وصعوبة في تغيير القاعدة أو الاستراتيجية، وكمالية وخوف من الخطأ.

أسلوب اجتماعي انفعالي. حساسية واضحة للتهديد وللنقد، وميل إلى تجنب الانفعالات أو إخفائها، وصعوبة في التعبير عنها، خصوصا الغضب والحزن.

المعتقدات المؤيدة للاضطراب. ما يمنحه الاضطراب، أو ما يبدو أنه يمنحه.

ردود فعل المحيطين. ردود فعل انفعالية شديدة — الخوف، والغضب، والنقد — وردود فعل من المسايرة، تنتظم الأسرة من خلالها حول قواعد الاضطراب. وكلاهما مفهوم، وكلاهما يديمه. القسم 47.

الكمالية السريرية

تقدير للذات يعتمد بإفراط على السعي الحثيث وراء معايير صارمة يفرضها الشخص على نفسه، رغم عواقبها (Shafran وآخرون، 2002). وهي تتجاوز الأكل: الدراسة، والعمل، والرياضة، والترتيب. وتتغذى من نفسها، لأن المعيار الذي يبلغ يرفع فورا. ويتناولها هذا البرنامج في الجلسة 15، بعد أن تبدأ العودة إلى الأكل (القسم 45). ويصف الكمالية: دليل المعالج بروتوكولا من عشر جلسات مخصصا لهذه العملية: يمكنه أن يغني هذا العمل في الموضع الذي يحدده له هذا البرنامج، أو أن يواصله حين تبقى الكمالية مرتفعة بعد تحسن الاضطراب، لكنه لا يحل أبدا محل علاج فقدان الشهية العصبي، الذي يأتي أولا.

الدائرة كاملة

تعتمد القيمة الشخصية على السيطرة وعلى الوزن، بحيث يعاش التقييد نجاحا. وينتج التقييد سوء تغذية يزيد الانشغال بالطعام والجمود والعزلة. ويتم تجنب الانفعالات المؤلمة، ويخدرها التقييد. والمحيطون، وقد تملكهم القلق، يراقبون أو ينتقدون أو يسايرون. فيشعر الشخص عندئذ بأنه غير مفهوم، وينكفئ أكثر على الشيء الوحيد الذي يتحكم فيه، مما يعزز أكثر فأكثر مكانة السيطرة في قيمته الشخصية.

هذا هو المخطط الذي ترسمه في الجلسة 3، بعناصره هو.

---