علاج القلق المعمم لدى البالغين: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

دواعي الاستعمال. اضطراب القلق المعمم الواضح لدى البالغين. ويصلح البرنامج أيضا للانشغال المزمن المعيق الذي لا يستوفي كل المعايير، وهو شائع ونادرا ما يعالج.

النموذج المرجعي. بروتوكول تكاملي، يجمع ثلاثة نماذج أهدافها متكاملة وكلها مقيمة: نموذج عدم تحمل عدم اليقين لدوغا وغانيون ولادوسور وفريستون (1998)، والنموذج ما وراء المعرفي لويلز (1995، 2009) حول المعتقدات المتعلقة بالانشغال نفسه، ونظرية التجنب لبوركوفيتش (بوركوفيتش وألكين وبيهار، 2004)، مكملة بفرضية تجنب التباين لنيومان وليرا (2011)؛ ويعرض القسم 4 هذه النماذج. وتوصي NICE (National Institute for Health and Care Excellence، 2011)، وهي الهيئة البريطانية التي تصدر توصيات الممارسة الجيدة، بالعلاج المعرفي السلوكي في الخط الأول في المستويين 2 و3 من نموذج الرعاية المتدرجة الوارد في توصيتها CG113: وفيه تزداد كثافة الرعاية مع شدة الاضطراب ومع غياب الاستجابة للمراحل السابقة.

الشكل. أربع عشرة جلسة فردية من 60 إلى 90 دقيقة، أسبوعيا، على مدى نحو أربعة أشهر، تتبعها جلستا تعزيز بعد شهر ثم بعد ثلاثة أشهر. خصص 90 دقيقة للجلسات 2 و6 و9 و11 و12، و60 دقيقة للجلسات الأخرى (القسم 12): فالصياغة الفردية للحالة، وتعليم مفكرة النتائج، والتعرض في المخيلة، وجرد سلوكيات البحث عن اليقين، يليه عند الاقتضاء لقاء مع أحد المقربين، وتجربة التباين تأخذ وقتا.

الآلية المستهدفة. ليست اختفاء الانشغالات، بل أربعة تغييرات: ما يعتقده المريض عن انشغاله — أنه مفيد له، أو أنه غير قابل للضبط وخطير — وقدرته على تحمل ألا يعرف، وقدرته على التمييز بين مشكلة وفرضية، وتماسه مع الانفعال الذي يتجنبه بانشغاله.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم، القياسات، الإطار	فتح سجل الانشغالات
2	الصياغة الفردية للحالة	مخطط الطابقين، مكتوب مع المريض
3	واقعي أم افتراضي، والتأجيل	الفرز تم، ونافذة الانشغال محددة
4	التدريب على الاسترخاء	استرخاء في ثلاث دقائق، متعلم
5	ما يفترض أن يمنحه الانشغال	المعتقدات الإيجابية مدرجة وموزونة
6	مفكرة النتائج	أسبوعان من التنبؤات مسجلة
7	عدم تحمل عدم اليقين	أول تجربة لعدم التحقق
8	حل المشكلات	مشكلة واقعية عولجت في ست خطوات
9	السيناريو المخيف، في المخيلة	تسجيل يسمع بلا نهاية مطمئنة
10	الانشغال المحكوم بأنه غير قابل للضبط أو خطير	تجربة فقدان سيطرة مستثارة
11	البحث عن اليقين	جرد عمليات التحقق وطلبات الطمأنة
12	تجنب الانفعال والتباين	انفعال يعاش بلا انشغال سابق
13	التعميم، النوم، البقايا	جرد أخير
14	الخطة الشخصية، الوقاية من الانتكاس	ورقة تلخيص يكتبها المريض

ما يأخذه المريض معه. سبع أوراق عمل قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 31 وقابلة للتنزيل من هذه الصفحة: سجل الانشغالات، الفرز بين الواقعي والافتراضي، مفكرة النتائج، سجل الاسترخاء، جدول حل المشكلات، سجل عمليات البحث عن اليقين، الخطة الشخصية.

ما يميز هذا البرنامج عن علاج للقلق بوجه عام. الهدف ليس القلق، بل الانشغال — ذلك النشاط الذهني اللفظي، المتكرر، الموجه نحو المستقبل، الذي يقوده المريض بنفسه ويعتقد أنه نافع. والمريض بالقلق المعمم الذي يعلم الاسترخاء فقط قد يصير أكثر استرخاء وينشغل بالقدر نفسه. واختلاف الهدف يغير ما تقيسه، وما توصي به، وما يحسب تقدما.

2. قبل أن تبدأ

كيف يستعمل

اقرأ المجموع قبل الجلسة الأولى. الأقسام من 3 إلى 12 ترسي الإطار؛ والأقسام من 13 إلى 26 تعاد قراءتها عشية كل جلسة.

كل جلسة موصوفة وفق البنية نفسها: الهدف، السير بالخطوات — وفيه ترد العبارات التي تقال —، الأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال إلى الجلسة التالية. وهذه النقطة الأخيرة تحكم الإيقاع: البرنامج يتقدم بالاكتساب لا بالتقويم.

تحذير خاص بهذا الاضطراب. المريض بالقلق المعمم مريض جيد: يأتي، ولطيف، ويملأ أوراقه، ويتكلم عن طيب خاطر. والجلسة قد تمضي بلطف شديد في مراجعة انشغالات الأسبوع، واحدا بعد الآخر، وفحص كل واحد منها بتعاطف. وهذا الانحراف هو الأكثر شيوعا على الإطلاق، وهو لا يعالج: إنه انشغال باثنين. وجدول الأعمال هو أداتك الأساسية للحماية.

3. الصورة الإكلينيكية

ما يصفه المريض

نادرا ما يتحدث المريض عن انشغال. يتحدث عن تعب، وتوتر، واضطرابات نوم، وآلام، وسرعة انفعال. وكثيرا ما يراجع أولا طبيبه العام، لسنوات، بسبب أعراض جسدية. وحين يسأل إن كان ينشغل، يجيب غالبا بنعم، لكنه كان دائما هكذا، وليست تلك هي المسألة.

وهذه الجملة الأخيرة مهمة: هؤلاء المرضى يعتبرون انشغالهم سمة في الطبع لا عرضا. وهذا عائق، وهو أيضا معلومة — فهو يدل على أن المعتقدات الإيجابية عن الانشغال راسخة.

المكونات الثلاثة

الانشغال المفرط والصعب الضبط، يتناول عدة مجالات: العمل، المال، الصحة، صحة المقربين، الأولاد، صغائر اليوم، التأخير، القرارات. والمضمون معقول — وهذا ما يميزه عن الوسواس — وهو ينتقل: انشغال يحل يحل محله آخر.

الأعراض الجسدية والمعرفية: توتر عضلي، تعب، صعوبات تركيز، سرعة انفعال، نوم غير مريح أو نوم متأخر. والتوتر العضلي هو أكثر أعراض هذا الاضطراب نوعية، والمريض لا يربطه بقلقه.

السلوكيات، المهملة غالبا في التقييم، وهي مع ذلك أهداف مباشرة: طلب الطمأنة، عمليات التحقق، الاتصال للاطمئنان أن كل شيء بخير، التخطيط المفرط، الإفراط في التحضير، القوائم، رفض التفويض، تصفح الأخبار أو النتائج المتكرر، وتجنب القرارات.

ما يبقي الاضطراب

الانشغال يعاش على أنه نافع. هذه نقطة البداية. يعتقد المريض أنه يهيئه، وأنه يمنع المفاجآت السيئة، وأنه يظهر جديته، وأنه يحمي المقربين، أو أنه يمنع الأشياء من الوقوع. وهذه المعتقدات ليست عبثية أبدا: فيها جزء من الحقيقة، وهذا ما يجعلها متينة.

الانشغال لا يفند أبدا. ولأن معظم الأحداث المخيفة لا تقع، فإن كل يوم يمر بلا كارثة يعزز فكرة أن الانشغال قد أفاد. إنه تعزيز سلبي مثالي، ويعمل عدة مرات في اليوم.

عدم اليقين يعامل كخطر. ألا يعرف المرء يصير غير محتمل بذاته، بمعزل عن الخطر الفعلي. فيبحث المريض عندئذ عن اليقين — بالتحقق، والسؤال، والتخطيط — وهذا يجعل عدم اليقين لحظيا أيسر احتمالا، واليقين دائما أكثر ضرورة.

الانشغال يتجنب شيئا ما. آليتان متكاملتان. اقترح بوركوفيتش، انطلاقا من أعمال تجريبية (بوركوفيتش وإنز، 1990)، أن الانشغال، وهو نشاط لفظي مجرد، يتجنب الصور والتنشيط الانفعالي المرافق لها: يفكر المرء في المصيبة دون أن يشعر بها. وأضاف نيومان وليرا أن الانشغال يبقي سلبية مستمرة تتجنب التباين — السقوط المفاجئ من حالة محايدة إلى خبر سيئ. فالمريض ينشغل كي لا يباغت أبدا بانفعال.

المريض ينشغل بأنه ينشغل. يسمي ويلز ذلك الانشغال من النوع الثاني. فيصل المريض إلى الاعتقاد بأن انشغاله غير قابل للضبط، وأنه سيمرضه، وأنه يتلف دماغه. وهذا يضيف طابقا كاملا إلى الاضطراب، وهذا الطابق يعالج على حدة.

الوبائيات، في رقمين مفيدين

انتشار اثني عشر شهرا نحو 2 %، وعلى مدى الحياة نحو 4 %؛ وهو أعلى في البلدان المرتفعة الدخل، إذ يبلغ 2,3 % و5 % (روسيو وآخرون، 2017). والاضطراب أكثر شيوعا لدى النساء بمرتين.

والبداية خفية وقديمة غالبا: كثير من المرضى لا يستطيعون تأريخ بدايتهم. والمهلة قبل علاج مناسب من أطول المهل في الطب النفسي، وأغلب المرضى يعالجون أولا بسبب أعراض جسدية.

4. النموذج الذي يوجه هذا البرنامج

لماذا ثلاثة نماذج لا واحد

لا يغطي أي من النماذج الثلاثة المتاحة (التي راجعها، مع نماذج أخرى، بيهار وآخرون، 2009) الاضطراب وحده، والدراسات التي تقارن بينها لا تنجح في فصلها بوضوح. لذا يراهن هذا البرنامج على أن بروتوكولا يهاجم عدة أهداف يغطي الاضطراب على نحو أفضل؛ وهو رهان معقول، لكنه لم يختبر بحد ذاته.

نموذج عدم تحمل عدم اليقين (دوغا وآخرون، 1998؛ دوغا وروبيشو، 2007؛ روبيشو ودوغا، 2015) يعتبر عدم تحمل ألا يعرف المرء العامل المركزي. وينتج عنه ثلاث نتائج: المعتقدات الإيجابية عن الانشغال، وتوجه سلبي نحو المشكلات — فالمريض يعرف كيف يحل المشكلات لكنه يعتقد أنه لا يعرف — والتجنب المعرفي، أي كل ما يفعله المريض في ذهنه كي لا يتصور ما يخشاه: طرد الأفكار المؤلمة، أو إلهاء نفسه، أو البقاء في الكلمات بدل الصور (القسم 3). وهو النموذج الأفضل تقييما، والذي ينظم الجزء الأكبر من هذا البرنامج.

النموذج ما وراء المعرفي (ويلز، 1995، 2009) ينقل الهدف: ليست الانشغالات هي المهمة، بل المعتقدات عن الانشغال. المعتقدات الإيجابية تطلقه؛ والسلبية — أنه غير قابل للضبط، أنه خطير — تحوله إلى اضطراب. فيتناول العلاج عندئذ تلك المعتقدات، لا مضمون الانشغالات أبدا.

نظرية التجنب (بوركوفيتش وألكين وبيهار، 2004؛ نيومان وليرا، 2011) تشرح وظيفة الانشغال: إنه يبعد الصورة والانفعال. وهي تقدم مبرر التعرض في المخيلة، الذي بدونه يترك علاج معرفي محض النواة الانفعالية سليمة.

روافع البرنامج الخمس

المعتقدات عن الانشغال. أولا تلك التي تنسب إليه فائدة: بدون هذا العمل، يتلقى كل ما تبقى بوصفه طلبا لخفض الحذر. ثم تلك التي تصفه بأنه غير قابل للضبط أو خطير، والتي تحوله إلى اضطراب.

التمييز بين مشكلة وفرضية. انشغال حول مشكلة واقعية يحل؛ وانشغال حول فرضية لا يحل، بل يترك. وهذا التمييز، البديهي في نطقه، هو الذي يغير يوميات المريض بأسرع ما يكون.

تحمل عدم اليقين. يبنى بتجارب سلوكية، لا بالاستدلال أبدا.

التعرض للصورة المخيفة. يعالج ما يتجنبه الانشغال اللفظي.

سلوكيات البحث عن اليقين. وهي، في هذا الاضطراب، الشكل الرئيسي لسلوكيات الأمان — أي ما يفعله المريض ليحمي نفسه من نتيجة يخشاها: التحقق، والسؤال، والاستعلام، والتخطيط. يجب إلغاؤها واحدا واحدا، كما تلغى الطقوس.

ما يقتضيه النموذج من ترك

لا تناقش مضمون الانشغالات واحدا واحدا. هذا هو الخطأ المركزي. فحص ما إذا كان المريض محقا في خوف الفصل ينتج ارتياحا لساعة وانشغالا جديدا في الأسبوع التالي. المضمون ينتقل؛ والآلية تبقى.

لا تطمئن. «تحاليلك طبيعية، كل شيء بخير.» لقد أديت للتو سلوك المريض بدلا عنه.

لا تمركز العلاج على الاسترخاء. له مكانه، وهو ثانوي. مريض مسترخ ينشغل بالقدر نفسه ليس معالجا.

لا تدع الجلسة تتبع انشغال الأسبوع. سيأتي المريض بموضوع عاجل، كل أسبوع، وسيكون صادقا. وجدول الأعمال يصمد رغم ذلك.

5. معايير DSM-5-TR، معاد صياغتها

المعايير أدناه إعادة صياغة بكلماتنا، على سبيل التذكير. وهي لا تحل محل الدليل: ارجع إلى DSM-5-TR (الجمعية الأمريكية للطب النفسي، 2022) للنص الحرفي وملاحظات التطبيق.

يفترض اضطراب القلق المعمم العناصر التالية.

قلق وانشغال مفرطان، حاضران معظم الأيام لمدة ستة أشهر على الأقل، يتناولان عدة مواضيع أو أنشطة.

صعوبة في ضبط هذا الانشغال.

ثلاثة أعراض مصاحبة على الأقل من ستة: تململ أو عصبية، سهولة التعب، صعوبات تركيز أو إحساس بالفراغ الذهني، سرعة انفعال، توتر عضلي، واضطراب النوم. ويكفي واحد لدى الطفل.

معاناة أو اختلال في الأداء ذو دلالة إكلينيكية.

استبعاد أسباب أخرى: أثر مادة أو حالة طبية.

استبعاد اضطراب نفسي آخر يفسر الانشغال على نحو أفضل: الخوف من الحكم في القلق الاجتماعي، الخوف من النوبات في اضطراب الهلع، الخوف من المرض في القلق المرتبط بالصحة، الوساوس في الوسواس القهري، ما يذكر بالصدمة في كرب ما بعد الصدمة.

ما لا تقوله هذه المعايير وما يجب تقييمه

لا تحصي أي سلوك. مع أن عمليات التحقق، وطلبات الطمأنة، والتخطيط المفرط، وتجنب القرارات هي أهداف علاجية، والتقييم يجب أن يبحث عنها صراحة.

ولا تقول شيئا عن المعتقدات حول الانشغال، وهي الهدف ما وراء المعرفي.

ولا تقيس عدم تحمل عدم اليقين، وهو من أفضل منبئات شدة الانشغال.

وعتبة الستة أشهر تستبعد مرضى يحتاجون إلى علاج. فالمريض المعاق منذ أربعة أشهر يعالج.

---