علاج القلق الاجتماعي لدى البالغين: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

دواعي الاستعمال. يتوجه البرنامج إلى البالغ الذي يعاني اضطراب القلق الاجتماعي (الرهاب الاجتماعي) الواضح، سواء امتد الخوف إلى معظم المواقف الاجتماعية أو اقتصر على مواقف الأداء (القسم 28). ويوافق الشكل الممتد ما كان DSM-IV يسميه «الشكل المعمم»، وهو تمييز ألغاه DSM-5. وبالنسبة إلى المراهق، يعتمد علاج القلق لدى المراهقين: دليل المعالج النموذج المعرفي نفسه مع تكييفه لهذه السن، ويتضمن جلسات مخصصة للوالدين وأخرى للمدرسة.

النموذج المرجعي. يطبق البرنامج العلاج المعرفي الفردي المبني على نموذج كلارك وويلز (1995)، كما درس من قبل كلارك وزملائه (2003، 2006) وأوصت به علاجا من الخط الأول NICE، وهي الهيئة البريطانية التي تصدر توصيات الممارسة الإكلينيكية الجيدة (National Institute for Health and Care Excellence، 2013).

الشكل. يتضمن البرنامج أربع عشرة جلسة فردية مدة كل منها 90 دقيقة، أسبوعيا، على مدى نحو أربعة أشهر، تتبعها جلستا تعزيز بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر. ومدة التسعين دقيقة غير قابلة للتفاوض في الجلسات الأولى: فالتجارب السلوكية، أي المواقف التي تصمم لاختبار تنبؤ محدد لدى المريض (القسم 18)، والتغذية الراجعة بالفيديو (القسم 16) لا تتسع لها خمسون دقيقة.

الآلية المستهدفة. لا يستهدف البرنامج التعود على القلق، بل تعديل ثلاث عمليات تبقي الاضطراب ويصفها القسم 3: الانتباه المتمركز حول الذات، وسلوكيات الأمان، والصورة المشوهة عن الذات كما ترى من الخارج.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم، القياسات، التحالف	قائمة المواقف، القياسات الأولى
2	الصياغة الفردية للحالة	مخطط الحلقة المفرغة، مكتوب مع المريض
3	تجربة التلاعب	دليل معاش على أن الأمان يفاقم
4	التغذية الراجعة بالفيديو	الفجوة بين الصورة المحسة والصورة المرئية
5	تدريب الانتباه	انتباه خارجي قابل للاستمرار في الموقف
6	أولى التجارب خارج الجلسة	تنبؤات مكتوبة، نتائج مدونة
7	الاستطلاعات	بيانات واقعية عن معايير الآخرين
8	الاستباق	تحديد المعالجة الاستباقية والتخلي عنها
9	الاجترار اللاحق	خفض الاستعادة الذهنية
10	الصور والذكريات المبكرة	إعادة البناء في المخيلة
11	القواعد والافتراضات	افتراضات مصرح بها ومختبرة
12	التعميم	تجارب في المجالات المتجنبة
13	التجنبات المتبقية	جرد أخير لسلوكيات الأمان
14	الخطة الشخصية، الوقاية من الانتكاس	ورقة تلخيص يكتبها المريض

يبين العمود الأخير ما يجب أن تكون الجلسة قد أنتجته. والجلسات مفصلة في الأقسام من 13 إلى 26، حيث يشرح كل مصطلح من مصطلحات الجدول: تجربة التلاعب (القسم 15)، والتغذية الراجعة بالفيديو (القسم 16)، والاستطلاعات (القسم 19)، والمعالجة الاستباقية، أي التحضير الذهني للمواقف مسبقا (القسم 20)، وإعادة البناء في المخيلة (القسم 22). وفي سطر الجلسة 3، يقصد بكلمة «الأمان» سلوكيات الأمان.

ما يأخذه المريض معه. يتسلم المريض سبع أوراق عمل قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 30 وقابلة للتنزيل من هذه الصفحة: مواقفي، ما يجري في الموقف، ما أتنبأ به وما يجري، الانتباه إلى الخارج، الاستطلاع، قبل وبعد، خطتي.

ما يميز هذا البرنامج عن التعرض المتدرج. التعرض هنا وسيلة لاختبار تنبؤ، لا غاية بذاته. المريض لا يدخل الموقف كي يتعود، بل كي يجمع معلومة لا يستطيع الحصول عليها بطريقة أخرى. وهذا الفارق ليس تجميليا: فهو يغير ما تقوله، وما تدونه، وما يحسب نجاحا.

2. قبل أن تبدأ

كيف يستعمل

اقرأ المجموع قبل الجلسة الأولى. الأقسام من 3 إلى 11 ترسي الإطار المفاهيمي الذي بدونه تصير الجلسات سلسلة تمارين؛ والأقسام من 13 إلى 26 تعاد قراءتها عشية كل جلسة.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، السير خطوة بخطوة، وفي أغلب الأحيان ما تقوله، الأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال إلى الجلسة التالية. وهذه النقطة الأخيرة تستحق الانتباه: البرنامج يتقدم بالاكتساب لا بالتقويم. فالجلسة السادسة التي تجرى قبل أن يعرف المريض كيف يبقي انتباهه في الخارج (القسم 17) لا تفيد بشيء.

3. الصورة الإكلينيكية

ما يصفه المريض

نادرا ما يذكر القلق الاجتماعي. يذكر الخجل، ونقص الثقة، ومشكلة في الشخصية، وأحيانا عيب جسدي. ويأتي الناس غالبا لشيء آخر: اكتئاب، إنهاك في العمل، تناول كحول، صعوبة زوجية. والطلب الأولي يخص غالبا النتيجة لا الاضطراب.

ما ينظم الصورة هو خوف من التقييم السلبي في مواقف يمكن أن يلاحظ فيها المرء أو يحكم عليه. وقائمة المواقف واسعة: التحدث في اجتماع، الأكل أمام الآخرين، الاتصال هاتفيا على مسمع أحد، الكتابة تحت الأنظار، دخول قاعة ينتظر فيها، مصادفة جارة في الدرج، تحمل نظرة، إبداء اعتراض، تلقي مجاملة.

ثلاثة عناصر تميز الاضطراب عن الخجل العادي. أولا الشدة: الخوف غير متناسب مع الخطر الفعلي، والمريض يعلم ذلك غالبا، وهذا لا يغير شيئا. ثم المدى: المواقف المتجنبة تنتهي إلى رسم الحياة كلها، والاختيار المهني، والسكن، وغياب الحياة العاطفية. وأخيرا المعاناة: المريض ليس منزعجا فحسب، بل يعاني من ذلك ويلوم نفسه عليه.

ما يجري أثناء الموقف

فهم ما يجري في الدقائق الخمس عشرة من اجتماع هو صميم العمل. ونموذج كلارك وويلز (1995) يصف تسلسلا ينغلق على نفسه.

الموقف يفعل افتراضات عن الذات وعن الآخرين، أي معتقدات عميقة كثيرا ما تصاغ في صورة قواعد («إن صمت سيظنون أني فارغ»)، تكشفها الجلسة 11 (القسم 23). فينقلب الانتباه حينئذ إلى الداخل: يتوقف المريض عن معالجة الموقف ويبدأ بمراقبة نفسه. لم يعد يرى وجوها، بل يحس بوجنتيه. وهذا الانتباه المتمركز حول الذات ينتج صورة عن الذات كما ترى من الخارج، مبنية من أحاسيس داخلية لا من معلومات خارجية. يحس المريض بيديه ترتجفان فيستنتج أن ارتجاف يديه مرئي، بمقدار ما يحس هو به.

هذه الصورة تغذي القلق، والقلق يغذي الأحاسيس، والأحاسيس تؤكد الصورة. وبالتوازي، يشغل المريض سلوكيات الأمان، أي كل ما يفعله كي لا يقع ما يخشاه أو كي لا يرى: يعد جمله، يخفض صوته، يتجنب الصمت، يمسك الكأس بيدين، لا يرفع عينيه عن ملاحظاته، يجلس في آخر القاعة، يشرب قبل ذلك. ولهذه السلوكيات، التي يسميها هذا الدليل أيضا «احتياطاته»، ثلاثة آثار، كلها سيئة. فهي تستهلك موارد الانتباه وتضعف الأداء فعلا. وهي تمنع المريض من أن يتبين أن مخاوفه خاطئة، لأنه يعزو غياب الكارثة إلى احتياطه. وبعضها ينتج فورا ما يزعم إخفاءه: فشد الكأس يجعل اليد ترتجف، وحبس النفس يجعل الوجه يحمر.

ما يجري قبل الموقف وبعده

عمليتان تحيطان بالموقف وتفاقمانه.

قبله، الاستباق. يمر المريض بالموقف في رأسه، ويتخيل ما قد يسوء، ويستحضر ذكريات إخفاق. وهذه المعالجة الاستباقية، كما يسميها النموذج، تجعله يدخل الموقف وهو في حالة إنذار مسبق، بصورة عن ذاته سلبية سلفا، وتقود أحيانا إلى الإلغاء.

وبعده، الاجترار اللاحق. يعيد المريض تشغيل المشهد، ويحتفظ باللحظات المحرجة، ويدين نفسه. وهذه الاستعادة الذهنية تحول موقفا محايدا إلى دليل على الإخفاق وتغذي استباق الموقف التالي. وبها يبقى الاضطراب حتى حين تسير المواقف على نحو جيد موضوعيا.

الوبائيات، في ثلاثة أرقام مفيدة

يقع الانتشار على مدى الحياة في حدود 4 إلى 13 % بحسب الدراسات والتعريفات، مع تقديرات أعلى في أمريكا الشمالية منها في شرق آسيا (شتاين وشتاين، 2008؛ كيسلر وآخرون، 2005). والبداية مبكرة: الوسيط في المراهقة، وغالبا قبل الخامسة عشرة، وهذا يفسر أن كثيرا من المرضى لا يذكرون حياة بلا هذا الاضطراب ويحسبونه سمة في الطبع.

والمهلة قبل أول طلب للمساعدة طويلة، وتتجاوز عشر سنوات في كثير من الأحيان. ولهذا الرقم أثر إكلينيكي مباشر: من يأتي إليك يكون قد بنى في الغالب حياة كاملة حول التجنب، وسيطلب العلاج فك ترتيبات قديمة، لا مواجهة خوف فحسب.

4. النموذج الذي يوجه هذا البرنامج

لماذا هذا النموذج

نموذجان معرفيان يهيمنان على الأدبيات: نموذج كلارك وويلز (1995) ونموذج رابي وهايمبرغ (1997). وهما يتقاطعان إلى حد بعيد. وقد اختير الأول هنا لأن البروتوكول الفردي المشتق منه يظهر أكبر أحجام الأثر في المقارنات المباشرة، بما في ذلك مقابل التعرض المقترن بالاسترخاء التطبيقي، وهو استرخاء يتعلمه المريض ليستعمله في الموقف (كلارك وآخرون، 2006)، ومقابل الفلوكستين (كلارك وآخرون، 2003)، ومقابل العلاج الجماعي (شتانغير وآخرون، 2003)، ومقابل العلاج النفسي بين الشخصي (شتانغير وآخرون، 2011).

وتوصي NICE (2013) بعلاج معرفي سلوكي فردي من الخط الأول، مبني إما على نموذج كلارك وويلز وإما على النموذج المعرفي السلوكي لرابي وهايمبرغ (1997)، الذي تسميه هذه التوصيات نموذج هايمبرغ. وبالنسبة إلى نموذج كلارك وويلز، تحدد مدة: ما يصل إلى أربع عشرة جلسة من 90 دقيقة على مدى نحو أربعة أشهر. وليس هذا رقما اعتباطيا: إنها الجرعة المدروسة.

الروافع الخمس

يعين النموذج خمس نقاط للعمل. ومنها يشتق البرنامج كله، وكل جلسة يجب أن ترد إلى واحدة منها.

الانتباه المتمركز حول الذات. على المريض أن يتعلم توجيه انتباهه إلى الخارج، إلى المهمة وإلى المحاورين. وهذا ليس إلهاء: إنه شرط أن يصل المريض إلى المعلومة التي قد تدحض مخاوفه (القسم 17).

سلوكيات الأمان. يجب تحديدها واحدة واحدة ثم التخلي عنها في إطار تجارب، ليتحقق المريض من أن الكارثة لا تقع وأن أداءه يتحسن (القسمان 15 و18).

صورة الذات. يجب تصحيحها بمعلومة خارجية: والتغذية الراجعة بالفيديو هي الأداة الأنجع لذلك، شريطة إعدادها وفق إجراء دقيق (القسم 16).

الاستباق والاجترار. يجب تحديدهما وتسميتهما وقطعهما إراديا (القسمان 20 و21).

الافتراضات والقواعد. تعالج في نهاية البرنامج، حين يملك المريض بيانات جديدة يواجهها بها (القسم 23).

ما يوجب النموذج تركه

يجعل النموذج بعض الممارسات المعتادة عديمة الجدوى أو ضارة.

التدريب على المهارات الاجتماعية ليس مؤشرا بشكل روتيني. فأغلب المرضى يملكون المهارات؛ والذي يضعف أداءهم هو الانتباه المتمركز حول الذات وسلوكيات الأمان. واقتراحه ابتداء ينطوي على خطر المصادقة على فكرة العجز وإدامة الاضطراب. ولا يبرر إلا أمام عجز مثبت، ملاحظ لا مبلغ عنه فقط.

الاسترخاء ليس مؤشرا كتقنية مركزية. فهو يصير بسهولة سلوك أمان إضافيا ويوجه الانتباه نحو الأحاسيس الداخلية، أي بالضبط حيث لا ينبغي توجيهه.

والتعرض، حتى المطول والمتكرر منه، يعطي بلا عمل معرفي نتائج أدنى من نتائج العلاج المعرفي (كلارك وآخرون، 2006). فهو يترك على حالهما صورة الذات وميل المريض إلى أن يعزو غياب الكارثة إلى احتياطاته.

5. معايير DSM-5-TR، معاد صياغتها

المعايير التالية إعادة صياغة بكلماتنا، على سبيل التذكير. وهي لا تحل محل الدليل: للنص الحرفي وملاحظات التطبيق، ارجع إلى DSM-5-TR، أي نسخة DSM-5 ذات النص المراجع (الجمعية الأمريكية للطب النفسي، 2022).

يفترض اضطراب القلق الاجتماعي اجتماع العناصر التالية.

خوف واضح من موقف اجتماعي واحد أو أكثر يكون فيه الشخص معرضا لنظر الآخرين، مع تخوف من أن يقيم سلبا: أن يبدو قلقا، أو مضحكا، أو غير كفء، أو أن يسبب إساءة.

خوف شبه ثابت في هذه المواقف: فهي تثير القلق في كل مرة تقريبا.

تجنب، أو مواجهة مع انزعاج واضح.

عدم تناسب بين الخوف والخطر الاجتماعي الفعلي، يقدر مع مراعاة السياق الثقافي.

مدة لا تقل عن ستة أشهر.

أثر ذو دلالة إكلينيكية: معاناة أو تقييد للأداء الاجتماعي أو المهني أو الشخصي.

استبعاد أسباب أخرى: أثر مادة أو حالة طبية، أو اضطراب نفسي آخر يفسره على نحو أفضل، أو ارتباط بمرض أو خصوصية ظاهرة — تلعثم، ندبة، داء باركنسون — وعندئذ يجب أن يكون الخوف غير مرتبط بها، أو مفرطا بالنسبة إليها.

ويوجد محدد: «في مواقف الأداء فقط»، حين يقتصر الخوف على مواقف التحدث أو الأداء أمام الجمهور. ويتطلب هذا الشكل علاجا مختلفا جزئيا، مشارا إليه في القسم 28.

ما لا تقوله هذه المعايير وعليك أنت تقييمه

المعايير لا ترتب المواقف. فأنشئ القائمة الكاملة، موقفا موقفا، مع درجة التجنب: فهذه هي مادة البرنامج.

ولا تقول شيئا عن الانتباه ولا عن سلوكيات الأمان، وهما مع ذلك هدفا العلاج. والتقييم الذي يقف عند التشخيص لا يترك لك شيئا تعمل عليه.

---