هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى المختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا إكلينيكيا، والقدرة على وضع تشخيص، وإطارا للإشراف. لا يحل محل حكمك الإكلينيكي ولا مسؤوليتك المهنية. ومعايير التشخيص معاد صياغتها هنا بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: للاطلاع على النص الحرفي، ارجع إلى الأدلة الأصلية.
1. البرنامج في لمحة
دواعي الاستعمال. اضطراب القلق الاجتماعي (الرهاب الاجتماعي) الواضح لدى البالغين، الشكل المعمم أو الشكل المقتصر على مواقف الأداء.
النموذج المرجعي. علاج معرفي فردي مبني على نموذج كلارك وويلز (1995)، كما درس من قبل كلارك وزملائه (2003، 2006) وأوصت به NICE (2013) علاجا من الخط الأول.
الشكل. أربع عشرة جلسة فردية مدة كل منها 90 دقيقة، أسبوعيا، على مدى نحو أربعة أشهر، تتبعها جلستا تعزيز بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر. ومدة التسعين دقيقة غير قابلة للتفاوض في الجلسات الأولى: فالتجارب السلوكية والتغذية الراجعة بالفيديو لا تتسع لها خمسون دقيقة.
الآلية المستهدفة. ليست التعود على القلق، بل تعديل ثلاث عمليات تبقي الاضطراب: الانتباه المتمركز حول الذات، وسلوكيات الأمان، والصورة المشوهة عن الذات كما ترى من الخارج.
| الجلسة |
الموضوع |
ناتج الجلسة |
| 1 |
التقييم، القياسات، التحالف |
قائمة المواقف، القياسات الأولى |
| 2 |
الصياغة الفردية للحالة |
مخطط الحلقة المفرغة، مكتوب مع المريض |
| 3 |
تجربة التلاعب |
دليل معاش على أن الأمان يفاقم |
| 4 |
التغذية الراجعة بالفيديو |
الفجوة بين الصورة المحسة والصورة المرئية |
| 5 |
تدريب الانتباه |
انتباه خارجي قابل للاستمرار في الموقف |
| 6 |
أولى التجارب خارج الجلسة |
تنبؤات مكتوبة، نتائج مدونة |
| 7 |
الاستطلاعات |
بيانات واقعية عن معايير الآخرين |
| 8 |
الاستباق |
تحديد المعالجة الاستباقية والتخلي عنها |
| 9 |
الاجترار اللاحق |
خفض الاستعادة الذهنية |
| 10 |
الصور والذكريات المبكرة |
إعادة البناء في المخيلة |
| 11 |
القواعد والافتراضات |
افتراضات مصرح بها ومختبرة |
| 12 |
التعميم |
تجارب في المجالات المتجنبة |
| 13 |
التجنبات المتبقية |
جرد أخير لسلوكيات الأمان |
| 14 |
الخطة الشخصية، الوقاية من الانتكاس |
ورقة تلخيص يكتبها المريض |
ما يأخذه المريض معه. سبع أوراق عمل قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 30 وقابلة للتنزيل من هذه الصفحة: سجل المواقف، التنبؤات والنتائج، الاستطلاع، تدريب الانتباه، مفكرة الاستباق والاجترار، سلم التعرض، الخطة الشخصية.
ما يميز هذا البرنامج عن التعرض المتدرج. التعرض هنا وسيلة لاختبار تنبؤ، لا غاية بذاته. المريض لا يدخل الموقف كي يتعود، بل كي يجمع معلومة لا يستطيع الحصول عليها بطريقة أخرى. وهذا الفارق ليس تجميليا: فهو يغير ما تقوله، وما تدونه، وما يحسب نجاحا.
2. قبل أن تبدأ
إلى من يتوجه هذا البرنامج
هذا النص موجه إلى الأخصائيين النفسيين والأطباء النفسيين والمعالجين النفسيين وممرضي الصحة النفسية المدربين على العلاج المعرفي السلوكي. وهو يفترض أنك تعرف كيف تجري مقابلة تشخيصية، وتكشف خطر الانتحار، وتتعرف على متى تحتاج شخصا إلى علاج آخر.
وهو ليس موجها إلى المرضى. يتضمن النص إشارات إلى ما لا يجوز قوله، وإلى الأخطاء التي تفشل جلسة، وإلى ما يلاحظ حين لا ينجح العلاج. وتسليمه مباشرة إلى شخص معني به سينتج قلقا أكثر مما ينتج عونا.
ما ليس عليه هذا البرنامج
ليس بروتوكول بحث. الجلسات الموصوفة تتبع منطق نموذج كلارك وويلز وترتيب الدراسات التي أثبتته، لكنها لا تستنسخ حرفيا دليل دراسة. وتحتفظ بحرية البقاء جلستين على نقطة تقاوم.
وليس علاجا للقلق الاجتماعي عند الطفل أو المراهق. فالنموذج والأدوات مختلفة، والبيانات المتعلقة بإشراك الوالدين غير قابلة للنقل.
وهو لا يحل محل الإشراف. ثلاث لحظات في هذا البرنامج تتطلب تمكنا: التغذية الراجعة بالفيديو، والتخلي عن سلوكيات الأمان، والعمل في المخيلة على الذكريات المبكرة. إن لم تكن قد أجريت تغذية راجعة بالفيديو من قبل، فاجعلها تحت إشراف في المرة الأولى.
كيف يستعمل
اقرأ المجموع قبل الجلسة الأولى. الأقسام من 3 إلى 11 ترسي الإطار المفاهيمي الذي بدونه تصير الجلسات سلسلة تمارين؛ والأقسام من 13 إلى 26 تعاد قراءتها عشية كل جلسة.
كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، السير خطوة بخطوة، ما تقوله، الأخطاء الشائعة، المواد، ومعيار الانتقال إلى الجلسة التالية. وهذه النقطة الأخيرة تستحق الانتباه: البرنامج يتقدم بالاكتساب لا بالتقويم. فالجلسة الرابعة التي تجرى قبل أن يصير الانتباه الخارجي قابلا للاستمرار لا تفيد بشيء.
3. الصورة الإكلينيكية
ما يصفه المريض
نادرا ما يذكر القلق الاجتماعي. يذكر الخجل، ونقص الثقة، ومشكلة في الشخصية، وأحيانا عيب جسدي. ويأتي الناس غالبا لشيء آخر: اكتئاب، إنهاك في العمل، تناول كحول، صعوبة زوجية. والطلب الأولي يخص غالبا النتيجة لا الاضطراب.
ما ينظم الصورة هو خوف من التقييم السلبي في مواقف يمكن أن يلاحظ فيها المرء أو يحكم عليه. وقائمة المواقف واسعة: التحدث في اجتماع، الأكل أمام الآخرين، الاتصال هاتفيا على مسمع أحد، الكتابة تحت الأنظار، دخول قاعة ينتظر فيها، مصادفة جارة في الدرج، تحمل نظرة، إبداء اعتراض، تلقي مجاملة.
ثلاثة عناصر تميز الاضطراب عن الخجل العادي. أولا الشدة: الخوف غير متناسب مع الخطر الفعلي، والمريض يعلم ذلك، وهذا لا يغير شيئا. ثم المدى: المواقف المتجنبة تنتهي إلى رسم الحياة كلها، والاختيار المهني، والسكن، وغياب الحياة العاطفية. وأخيرا المعاناة: المريض ليس منزعجا فحسب، بل يعاني من ذلك ويلوم نفسه عليه.
ما يجري أثناء الموقف
فهم ما يجري في الدقائق الخمس عشرة من اجتماع هو صميم العمل. ونموذج كلارك وويلز (1995) يصف تسلسلا ينغلق على نفسه.
الموقف يفعل افتراضات عن الذات وعن الآخرين. فينقلب الانتباه حينئذ إلى الداخل: يتوقف المريض عن معالجة الموقف ويبدأ بمراقبة نفسه. لم يعد يرى وجوها، بل يحس بوجنتيه. وهذا الانتباه المتمركز حول الذات ينتج صورة عن الذات كما ترى من الخارج، مبنية من أحاسيس داخلية لا من معلومات خارجية. يحس المريض بيديه ترتجفان فيستنتج أن ارتجاف يديه مرئي، بمقدار ما يحس هو به.
هذه الصورة تغذي القلق، والقلق يغذي الأحاسيس، والأحاسيس تؤكد الصورة. وبالتوازي، يشغل المريض سلوكيات الأمان: يعد جمله، يخفض صوته، يتجنب الصمت، يمسك الكأس بيدين، لا يرفع عينيه عن ملاحظاته، يجلس في آخر القاعة، يشرب قبل ذلك. ولهذه السلوكيات ثلاثة آثار، كلها سيئة. فهي تستهلك موارد الانتباه وتضعف الأداء فعلا. وهي تمنع التفنيد، لأن المريض يعزو غياب الكارثة إلى احتياطه. وبعضها ينتج فورا ما يزعم إخفاءه: فشد الكأس يجعل اليد ترتجف، وحبس النفس يجعل الوجه يحمر.
ما يجري قبل الموقف وبعده
عمليتان تحيطان بالموقف وتفاقمانه.
قبله، الاستباق. يمر المريض بالموقف في رأسه، ويتخيل ما قد يسوء، ويستحضر ذكريات إخفاق. وهذه المعالجة الاستباقية تجعله يدخل الموقف وهو في حالة إنذار مسبق، بصورة عن ذاته سلبية سلفا، وتقود أحيانا إلى الإلغاء.
وبعده، الاجترار اللاحق. يعيد المريض تشغيل المشهد، ويحتفظ باللحظات المحرجة، ويدين نفسه. وهذه الاستعادة الذهنية تحول موقفا محايدا إلى دليل على الإخفاق وتغذي استباق الموقف التالي. وبها يبقى الاضطراب حتى حين تسير المواقف على نحو جيد موضوعيا.
الوبائيات، في رقمين مفيدين
يقع الانتشار على مدى الحياة في حدود 4 إلى 13 % بحسب الدراسات والتعريفات، مع تقديرات أعلى في أمريكا الشمالية منها في شرق آسيا (شتاين وشتاين، 2008؛ كيسلر وآخرون، 2005). والبداية مبكرة: الوسيط في المراهقة، وغالبا قبل الخامسة عشرة، وهذا يفسر أن كثيرا من المرضى لا يذكرون حياة بلا هذا الاضطراب ويحسبونه سمة في الطبع.
والمهلة قبل أول طلب للمساعدة طويلة، وتتجاوز عشر سنوات في كثير من الأحيان. ولهذا الرقم أثر إكلينيكي مباشر: من يأتي إليك يكون قد بنى في الغالب حياة كاملة حول التجنب، وسيطلب العلاج فك ترتيبات قديمة، لا مواجهة خوف فحسب.
4. النموذج الذي يوجه هذا البرنامج
لماذا هذا النموذج
نموذجان معرفيان يهيمنان على الأدبيات: نموذج كلارك وويلز (1995) ونموذج رابي وهايمبرغ (1997). وهما يتقاطعان إلى حد بعيد. وقد اختير الأول هنا لأن البروتوكول الفردي المشتق منه يظهر أكبر أحجام الأثر في المقارنات المباشرة، بما في ذلك مقابل التعرض مع الاسترخاء التطبيقي ومقابل الفلوكستين (كلارك وآخرون، 2003)، وكذلك مقابل العلاج الجماعي (شتانغير وآخرون، 2003؛ شتانغير وآخرون، 2011).
وتوصي NICE (2013) بعلاج معرفي سلوكي فردي من الخط الأول، مبني إما على نموذج كلارك وويلز وإما على نموذج هايمبرغ. وتحدد مدة: أربع عشرة جلسة من 90 دقيقة على مدى نحو أربعة أشهر. وليس هذا رقما اعتباطيا: إنها الجرعة المدروسة.
الروافع الخمس
يعين النموذج خمس نقاط للعمل. ومنها يشتق البرنامج كله، وكل جلسة يجب أن ترد إلى واحدة منها.
الانتباه المتمركز حول الذات. على المريض أن يتعلم توجيه انتباهه إلى الخارج، إلى المهمة وإلى المحاورين. وهذا ليس إلهاء: إنه شرط أن تصير المعلومة المفندة متاحة.
سلوكيات الأمان. يجب تحديدها واحدة واحدة ثم التخلي عنها في إطار تجارب، ليتحقق المريض من أن الكارثة لا تقع وأن أداءه يتحسن.
صورة الذات. يجب تصحيحها بمعلومة خارجية: والتغذية الراجعة بالفيديو هي الأداة الأنجع لذلك، شريطة إعدادها وفق إجراء دقيق.
الاستباق والاجترار. يجب تحديدهما وتسميتهما وقطعهما إراديا.
الافتراضات والقواعد. تعالج في نهاية البرنامج، حين يملك المريض بيانات جديدة يواجهها بها.
ما يوجب النموذج تركه
يجعل النموذج بعض الممارسات المعتادة عديمة الجدوى أو ضارة.
التدريب على المهارات الاجتماعية ليس مؤشرا بشكل روتيني. فأغلب المرضى يملكون المهارات؛ والذي يضعف أداءهم هو الانتباه المتمركز حول الذات وسلوكيات الأمان. واقتراحه ابتداء يصادق على فكرة العجز ويعزز الاضطراب. ولا يبرر إلا أمام عجز مثبت، ملاحظ لا مبلغ عنه فقط.
الاسترخاء ليس مؤشرا كتقنية مركزية. فهو يصير بسهولة سلوك أمان إضافيا ويوجه الانتباه نحو الأحاسيس الداخلية، أي بالضبط حيث لا ينبغي توجيهه.
والتعرض المطول والمتكرر بلا عمل معرفي يعطي نتائج أسوأ. فهو يترك صورة الذات وعزو النجاة إلى الأمان على حالهما.
5. معايير DSM-5-TR، معاد صياغتها
المعايير التالية إعادة صياغة بكلماتنا، على سبيل التذكير. وهي لا تحل محل الدليل: للنص الحرفي وملاحظات التطبيق، ارجع إلى DSM-5-TR (الجمعية الأمريكية للطب النفسي، 2022).
يفترض اضطراب القلق الاجتماعي اجتماع العناصر التالية.
خوف واضح من موقف اجتماعي واحد أو أكثر يكون فيه الشخص معرضا لنظر الآخرين، مع تخوف من أن يقيم سلبا: أن يبدو قلقا، أو مضحكا، أو غير كفء، أو أن يسبب إساءة.
خوف شبه ثابت في هذه المواقف: فهي تثير القلق في كل مرة تقريبا.
تجنب، أو مواجهة مع انزعاج واضح.
عدم تناسب بين الخوف والخطر الاجتماعي الفعلي، يقدر مع مراعاة السياق الثقافي.
مدة لا تقل عن ستة أشهر.
أثر ذو دلالة إكلينيكية: معاناة أو تقييد للأداء الاجتماعي أو المهني أو الشخصي.
استبعاد أسباب أخرى: أثر مادة أو حالة طبية، أو اضطراب نفسي آخر يفسره على نحو أفضل، أو ارتباط بمرض أو خصوصية ظاهرة — تلعثم، ندبة، داء باركنسون — وعندئذ يجب ألا يكون الخوف مرتبطا بها حصرا أو أن يكون مفرطا بالنسبة إليها.
ويوجد محدد: «في مواقف الأداء فقط»، حين يقتصر الخوف على مواقف التحدث أو الأداء أمام الجمهور. ويتطلب هذا الشكل علاجا مختلفا جزئيا، مشارا إليه في القسم 28.
ما لا تقوله هذه المعايير وعليك أنت تقييمه
المعايير لا ترتب المواقف. فأنشئ القائمة الكاملة، موقفا موقفا، مع درجة التجنب: فهذه هي مادة البرنامج.
ولا تقول شيئا عن الانتباه ولا عن سلوكيات الأمان، وهما مع ذلك هدفا العلاج. والتقييم الذي يقف عند التشخيص لا يترك لك شيئا تعمل عليه.
أسئلة شائعة
هل يجب التصوير فعلا؟
نعم، وهو على الأرجح أقل عناصر البرنامج قابلية للاستبدال. فالفجوة بين الصورة المحسة والصورة المرئية لا تبرهن بالكلام. وإن رفض المريض، فلا تتنازل فورا: فالرفض يخص دائما تقريبا فكرة رؤية النفس، لا الإجراء. اشرح السير، واعرض البدء بلا صوت، واعرض مشاهدة ثلاثين ثانية فقط. ونادرا ما يستمر الرفض إلى ما بعد الجلسة 4.
ماذا أفعل إن لم يكن لدي إلا 50 دقيقة للجلسة؟
يفقد البرنامج فعاليته، ويجب قول ذلك. وثمة تكييفان ممكنان: مضاعفة الجلسات 3 و4 و6 في موعدين متتاليين، أو تمديد المجموع إلى ثماني عشرة جلسة من 50 دقيقة. أما ما لا ينجح فهو الإبقاء على أربع عشرة جلسة من 50 دقيقة بالمضمون نفسه: فالتجارب السلوكية أول ما يختفي، وهي التي تعمل.
المريض يريد دواء. بماذا أجيب؟
بأن مثبطات استرداد السيروتونين فعالة، وأن العلاج النفسي فعال على الأقل بالقدر نفسه وأن آثاره تدوم أفضل بعد التوقف، وأن الجمع بينهما لم يظهر تفوقا واضحا. فإن كان يتناول دواء بالفعل، فيواصل. وإن أراد البدء بواحد، فلا مانع، باستثناء البنزوديازيبينات.
كم يستغرق حتى يتحرك شيء؟
تجربة الجلسة 3 تنتج غالبا تغيرا فوريا في الاقتناع، والتغذية الراجعة بالفيديو في الجلسة 4 تنتج آخر. أما القياسات فتتحرك لاحقا: انتظر الجلسة 7 للحكم.
هل يمكن إجراء هذا البرنامج جماعيا؟
نعم، ويبقى فعالا، لكن أقل من الفردي في المقارنات المباشرة (شتانغير وآخرون، 2003). وعنصران يتضرران في المجموعة: الصياغة الفردية للحالة والتغذية الراجعة بالفيديو. فإن لم يكن لديك إلا المجموعة، فاحتفظ بجلستين فرديتين على الأقل لهاتين اللحظتين.
وماذا لو كان هناك فعلا عجز في المهارات الاجتماعية؟
يوجد، لكنه نادر، ويتحقق منه بالملاحظة المباشرة لا بالتصريح. وفي هذه الحالة يبرر تدريب موجه، لكن بعد العمل على الانتباه والاحتياطات، لا قبله أبدا. فتقديمه ابتداء يؤكد أن المشكلة هي بالضبط ما يعتقده المريض.
المريض يحمر وجهه كثيرا فعلا. هل يغير ذلك شيئا؟
يبقى البرنامج كما هو، واستطلاعات الجلسة 7 مفيدة بوجه خاص: فما يفكر فيه الناس عمن يحمر وجهه ألطف دائما تقريبا مما يفترض. وتجنب معاملة الاحمرار كعرض يجب إزالته؛ فالذي يعالج هو معناه.
هل يشرك الشريك أو العائلة؟
لا ينص البروتوكول على ذلك والبيانات ناقصة. وعمليا، تكون جلسة إعلامية للشريك مفيدة أحيانا، خصوصا حين يسهل التجنبات بحسن نية: بأن يتكلم مكانه، ويجري المكالمات عنه. والرسالة عندئذ بسيطة: التوقف عن المساعدة.
كم مريضا يتحسن؟
في الدراسات على نموذج كلارك وويلز، لا تعود أغلبية من عولجوا مستوفية معايير التشخيص في النهاية، والمكاسب تدوم في المتابعة. والأرقام الدقيقة تتفاوت بحسب الدراسات والعتبات المختارة؛ فأعلن تحسنا واضحا بوصفه النتيجة الأرجح، دون وعد بالاختفاء.
المريض يعمل من البيت ولا مواقف اجتماعية له تقريبا. ماذا نفعل؟
صار هذا شائعا وهو فخ: فغياب المواقف يشبه التحسن. ولذلك نتيجتان عمليتان. أولا، يجب بناء المواقف لا انتظارها: درس مسائي، جمعية، نشاط يفرض تفاعلات غير مختارة. ثانيا، لمواقف البعد سلوكيات أمان خاصة بها، تعالج كسائرها: كاميرا مطفأة، ميكروفون صامت افتراضيا، رسائل مكتوبة بدل المكالمات، جمل تعاد كتابتها عشر مرات. والمؤتمر المرئي ميدان ممتاز للتغذية الراجعة بالفيديو، إذ التسجيل فيه بسيط — مع مراعاة الموافقة الموصوفة في القسم 12.
هل يعالج القلق الاجتماعي قبل الإدمان أم بعده؟
يتوقف ذلك على الشدة والوظيفة. فالتناول الخفيف للكحول، الذي يخدم بوضوح التجنب الاجتماعي، يعالج داخل البرنامج: يصير أحد سلوكيات الأمان الواجب التخلي عنها، وينجح ذلك غالبا. أما الاعتماد المستقر فيعالج قبله أو معه، بالإطار المتخصص المناسب. والقاعدة البسيطة: إن لم يستطع المريض عبور موقف اجتماعي دون شرب، فلا يمكن أن يبدأ البرنامج، لأن أي تجربة لن تكون قابلة للتأويل.
توجد علامة مرئية حقيقية: تلعثم، ارتجاف، تعرق شديد.
ينص DSM-5-TR على هذه الحالة: يجب ألا يكون الخوف مرتبطا بهذه الحالة حصرا، أو أن يكون مفرطا بالنسبة إليها. وعمليا ينطبق البرنامج، مع تكييفين. الاستطلاعات تخص ما يفكر فيه الناس فعلا عن تلعثم أو عن تعرق، والأجوبة أقل قسوة بكثير من المتوقع غالبا. والتجارب لا تسعى إلى إخفاء العلامة، بل إلى التحقق مما تحدثه حين لا تخفى. والعلاج الطبي للعلامة، حيث يوجد، يجري بالتوازي وبلا تأجيل.
هل يمكنني تسليم هذا البرنامج لمريضي؟
لا. إنه مكتوب لك ويتضمن ما لا يجوز قوله. سلمه الأوراق السبع في القسم 30: فهي مصنوعة لذلك.