النهام العصبي واضطراب نهم الطعام: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

دواعي الاستعمال. نهام عصبي أو اضطراب نهم الطعام عند بالغ، في العيادة الخارجية، بوزن لا يستلزم رعاية جسدية خاصة، مع تقييم طبي قد أنجز.

النموذج المرجعي. العلاج المعرفي السلوكي لاضطرابات الأكل (Fairburn، 2008؛ Waller وآخرون، 2007): استعادة مبكرة لأكل منتظم، وسحب السلوكيات التعويضية (أي كل ما تفعله الشخص «لإلغاء» ما أكلته: القسم 5) والقواعد الغذائية، ثم عمل عميق على المبالغة في تقدير شكل الجسم والوزن داخل تقدير الذات (القسم 6).

الشكل. عشرون جلسة على عشرين أسبوعا في الممارسة المعتادة؛ ويصف هذا الدليل اثنتي عشرة منها، مكثفة، ويشير إلى نقاط التوسيع، أي الأجزاء التي تطور حين يتاح عدد أكبر من الجلسات (القسم 15). جلسات من 50 دقيقة، جلستان في الأسبوع في البداية، وهذا غير قابل للتفاوض، ثم جلسة أسبوعية: فالإيقاع المتقارب للأسابيع الثلاثة الأولى يستهدف التغير المبكر، أي تراجع النوبات منذ الأسابيع الأولى، وهو ما يتنبأ بالنتيجة (القسم 12). وثلاث جلسات تذكير، عند شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر (القسم 28).

الآلية المستهدفة. قطع دورة التقييد-النوبة-التعويض من نقطة انطلاقها، أي عبر استعادة أكل منتظم، لا عبر تعزيز السيطرة (القسم 4). ثم سحب ما يديم النظام: القواعد، وتجنب الأطعمة، والتفحص الجسدي، والمكانة المفرطة التي يحتلها الوزن في تقدير الذات.

الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
1	التقييم والانخراط	السلامة متحقق منها، والنموذج مشروح
2	السجل والوزن	سجل في حينه، ووزن أسبوعي مثبت
3	الأكل المنتظم	ثلاث وجبات، ووجبتان خفيفتان، وأوقات مكتوبة
4	استبدال النوبات	سلوكان بديلان مجربان
5	إيقاف التعويضات	تعويض ألغي بعد وجبة مقررة
6	حصيلة منتصف الطريق	العوائق محددة، والخطة منقحة
7	القواعد الغذائية	ثلاث قواعد خرقت عمدا
8	الأطعمة المتجنبة	قائمة في أربع مجموعات، وجدول زمني مكتوب لإعادة الإدخال
9	صورة الجسد	رسم مخطط تقدير الذات
10	التفحص والتجنب	التفحصات معدودة، واثنان منها سحبا، وتجنب واحد ووجه
11	الأحداث والانفعالات	بديل مكتوب لكل انفعال
12	الحصيلة، الانتكاسة، الصيانة	خطة مكتوبة، وقياسات معادة

أداتان ترافقان البرنامج من أوله إلى آخره. السجل هو الدفتر الذي تدون فيه الشخص كل تناول للطعام في لحظة حدوثه نفسها (القسم 30). ومخطط تقدير الذات دائرة تقسمها الشخص إلى حصص بحسب ما يهم في طريقة حكمها على نفسها، وهو يجعل مكانة الوزن مرئية (القسم 32).

ما يأخذه الشخص معه. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 39: سجلي، وأوقاتي، وقواعدي، وأطعمتي، ومخططي، وركن المقربين، وخطتي لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن سائر أدلة هذا الموقع. ثلاثة أمور. تدخل سلوكي مبكر يسبق أي عمل معرفي. ورفض صريح للهدف الذي يأتي جزء كبير من المرضى بحثا عنه — إنقاص الوزن. وهدف عميق ليس هو سلوك الأكل، بل مكانة الوزن في تقدير الذات.

2. قبل أن تبدأ

القرارات الأربعة المسبقة

هل الوزن منخفض، أم كان الفقدان سريعا؟ إن كان كذلك، فهذا الدليل لا ينطبق: الحالة تندرج ضمن خدمة متخصصة. القسم 3.

هل هناك خطر جسدي؟ ابحث عن تقيؤ متكرر، أو استعمال ملينات أو مدرات، أو إغماءات، أو خفقان، وعند الشخص المصاب بالسكري، عن تخفيض متعمد لجرعات الأنسولين بهدف ضبط الوزن (القسم 10). التقييم الطبي يسبق البرنامج.

هل هناك خطر انتحاري أو سلوكيات إيذاء للذات؟ إنها متكررة في هذه الفئة، ويجب البحث عنها صراحة (القسم 9).

وعن ماذا يدور الأمر بالضبط؟ نهام عصبي، أو اضطراب نهم الطعام، أو حالة أخرى: يساعد القسم 3 على الحسم.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج فقدان الشهية العصبي ولا الحالات ذات الوزن المنخفض، التي تتطلب إعادة تغذية مؤطرة ومتابعة جسدية لصيقة.

لا يعالج الطوارئ الجسدية. فاضطرابات الشوارد (أي اختلالات البوتاسيوم وسائر الأملاح المعدنية في الدم، التي قد يسببها التقيؤ والملينات)، والإغماءات، وآلام الصدر، والقيء الدموي (أي تقيؤ الدم)، كلها طوارئ.

لا يقود إنقاصا للوزن. القسم 34.

ولا يعالج وحده اضطراب أكل مصحوبا بعدم استقرار كبير، أي عدم استقرار جسدي (اضطرابات الشوارد، وإغماءات، وعلامات حيوية غير طبيعية). وهذا من اختصاص الطبيب أولا، ثم من اختصاص خدمة متكاملة، يتكفل فيها بالمشكلتين معا.

كيف تستعمله

اقرأ النص كاملا قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 4 و10 و29 و32 و34: التقييد، والسلامة الطبية، والأكل المنتظم، وصورة الجسد، ومسألة الوزن.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والخطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال، أي ما يجب اكتسابه للانتقال إلى الجلسة التالية.

ثلاثة تحذيرات خاصة بسبب الاستشارة هذا.

الخجل هائل وهو ينظم السرية. كثير من المرضى لم يخبروا أحدا قط بما يفعلونه في المساء. الجلسة الأولى تقرر ما سيقال بعدها.

المريض يأتي غالبا لسبب خاطئ. يأتي كي يتوقف عن زيادة الوزن، أو كي ينقص وزنه. هذا الطلب لا يرفض: بل يعالج، والقسم 34 يقول كيف.

والأسابيع الأولى مخالفة للبداهة. نطلب ممن يخاف الأكل أن يأكل أكثر وبانتظام أكبر. ومن دون شرح، لا أحد يفعل ذلك.

3. أربع حالات لا يجب الخلط بينها

1. النهام العصبي

ما تلاحظه. نوبات شره متكررة — كمية طعام كبيرة بوضوح، في وقت محدود، مع شعور بفقدان السيطرة — تتبعها سلوكيات تعويضية: تقيؤ، وملينات، ومدرات، وصيام، وتمارين مفرطة. وتقدير ذات يحدده إلى حد بعيد جدا شكل الجسم والوزن.

ما يعنيه ذلك. إنه البرنامج الموصوف هنا.

2. اضطراب نهم الطعام

ما تلاحظه. النوبات نفسها، من دون سلوكيات تعويضية منتظمة. ويرافقها تناول سريع للطعام، حتى عدم الارتياح، من دون جوع، وفي عزلة بدافع الخجل، ثم شعور باشمئزاز من الذات بعدها.

ما يختلف. الوزن مرتفع في الغالب، والتقييد أقل انتظاما بين النوبات لكنه موجود دائما تقريبا على شكل حميات متكررة، وطلب إنقاص الوزن شبه دائم.

ما يعنيه ذلك. البرنامج نفسه، مع فارقين: الجلسة 5 يتغير مضمونها (القسم 36)، ومسألة الوزن تحتل حيزا أكبر (القسم 34).

3. فقدان الشهية العصبي

ما تلاحظه. تقييد يؤدي إلى وزن منخفض، وخوف شديد من زيادة الوزن، واضطراب في إدراك الجسد. وقد توجد نوبات وتقيؤ.

ما يحسم الأمر. الوزن وتطوره: وزن منخفض، أو فقدان سريع للوزن (القسم 2).

ما يعنيه ذلك. خدمة أخرى: متابعة جسدية لصيقة، وإعادة تغذية مؤطرة، وفريق في الغالب. هذا الدليل لا ينطبق هناك، وتطبيقه سيكون خطرا. ويصف فقدان الشهية العصبي: دليل المعالج هذا العلاج، من المتابعة الطبية المشتركة ومستوى الرعاية المناسب إلى العودة المنتظمة إلى الأكل بالتعاون مع الطبيب وأخصائي التغذية.

4. الحالات الأخرى

ما تلاحظه. أشكال لا تستوفي كل المعايير: نوبات أقل تكرارا، أو تعويضات من دون نوبات، أو نوبات ليلية (مع التكييف المشار إليه في القسم 8).

ما يعنيه ذلك. هذه الأشكال متكررة، وهي ليست أخف، والبرنامج ينطبق عليها عموما.

الأمور الثلاثة الأخرى التي يجب استبعادها

سبب طبي. مرض هضمي، أو اضطراب في الغدد الصماء، أو آثار دواء.

الإفراط في الأكل من دون فقدان السيطرة. الأكل بكثرة ليس نوبة؛ فما يميز النوبة عن مجرد إفراط عابر هو الشعور بعدم القدرة على التوقف.

والتلاعب بدواء. عند شخص مصاب بالسكري، يعد التخفيض المتعمد للأنسولين بهدف ضبط الوزن تعويضا، وهو خطير، ولا يذكر تلقائيا أبدا.

الأسئلة الثلاثة للفرز

«هل يحدث أن تأكلي كمية يجدها الآخرون غير طبيعية، من دون أن تستطيعي التوقف؟» السؤال الذي يعزل النوبة.

«وماذا تفعلين بعد ذلك؟» السؤال الذي يعزل التعويضات، ويجب تسمية كل واحد منها، لأن المرضى لا يذكرون تلقائيا سوى التقيؤ.

«هل يقرر وزنك أو شكل جسمك الطريقة التي تحكمين بها على نفسك؟» السؤال الذي يعزل الآلية العميقة، والذي يتنبأ بالانتكاسة.

4. التقييد: محرك الدورة

ما يجب فهمه قبل كل شيء

النوبات ليست مشكلة إرادة. إنها النتيجة المتوقعة لحرمان غير منتظم. فالكائن الذي لا يتلقى ما يكفي، أو لا يتلقاه بانتظام كاف، ينتج ضغطا نحو الطعام ينتهي بأن يتغلب — ويتغلب بعنف أكبر كلما كان التقييد أشد.

هذا ما تظهره منذ زمن الأعمال حول الحرمان الغذائي الجزئي عند متطوعين بلا اضطراب: انشغال وسواسي بالطعام، وفقدان للسيطرة على الأكل، ومزاج متقلب، وانسحاب اجتماعي. تظهر هذه المظاهر عند أشخاص لم يكن لديهم أي اضطراب من قبل، وتخف مع إعادة التغذية، ببطء أحيانا (Keys وآخرون، 1950).

ما يغيره ذلك

لا نعزز السيطرة. كل محاولة للأكل أقل بهدف تفادي النوبات تنتج نوبات.

نأكل بانتظام أكبر، وغالبا أكثر، ابتداء من الجلسة الثالثة.

ونشرح ذلك قبل أن نطلبه. فمن دون هذا الشرح تبدو التعليمة سخيفة ولا أحد يطبقها.

أشكال التقييد

تخطي وجبة. لا فطور، ولا غداء، ثم مساء ينتهي نهاية سيئة.

التأجيل. الانتظار إلى أبعد وقت ممكن قبل الوجبة الأولى.

الكمية. وجبات أخف من أن تكفي.

النوعية. تجنب فئات كاملة من الأطعمة.

القواعد. «لا شيء بعد الثامنة مساء.» «لا نشويات في المساء.» «لا شيء ما لم أنجز حصتي الرياضية.»

والتعويض المسبق. الأكل أقل لأن هناك خروجا مسائيا، وهو ما يضمن النوبة.

الدورة الكاملة

تنطلق الدورة من التقييد. فيتزايد الجوع الفسيولوجي والانشغال بالطعام إلى حد الانكسار: وهذه هي النوبة. ثم يأتي الضيق والشعور بالفشل، ثم التعويض، ثم قرار «أن أفعل أفضل غدا»، الذي يترجم إلى تقييد أشد. وعندها تبدأ الدورة من جديد، وهي أضيق.

ومدخلان إضافيان يؤديان إليها أيضا: حدث أو انفعال يحفز النوبة مباشرة، وقاعدة خرقت فأنتجت فكرة «لقد فسد الأمر، فلأكمل».

هذا هو المخطط الذي يرسم في الجلسة 1.

5. السلوكيات التعويضية

ما هي

كل ما يفعل لإلغاء ما أكل، أو لضبط الوزن بطريقة تخرج عن الأكل العادي.

التقيؤ المستحث.

الملينات.

المدرات.

الصيام وتخطي الوجبات بعد نوبة.

التمارين البدنية المفرطة أو القهرية، وكثيرا ما لا يعدها المريض تعويضا.

التلاعب بدواء، ولا سيما الأنسولين.

وكواتم الشهية أو منتجات الحمية، بما فيها ما يباع من دون وصفة.

ما يجب معرفته، وقوله

التقيؤ لا يزيل كل ما أكل، بل أبعد ما يكون عن ذلك. هذه المعلومة وحدها تخفض التواتر عند جزء من المرضى، لأنها حين تعرف تنهار نسبة الفائدة إلى الكلفة في التقيؤ.

الملينات لا تؤثر في امتصاص السعرات. إنها تعمل في مرحلة لاحقة، بعد أن تكون الأطعمة قد امتصت. وفقدان الوزن الذي تنتجه هو فقدان ماء، يستعاد فورا، وهي تديم إمساكا يجعلها لا غنى عنها.

المدرات لا أثر لها على كتلة الدهون وتحمل مخاطر حقيقية.

والتعويضات تديم النوبات. فمعرفة أن بالإمكان التعويض ترفع الكابح: هذا ما يسمح للنوبة بأن تحدث، ولهذا يكون سحبها جزءا من علاج النوبات، بدلا من أن يكون مجرد نتيجة له.

كيف تسحب

بعد تثبيت الأكل المنتظم، لا قبل ذلك أبدا: فما دام التقييد مستمرا، تستمر النوبات (القسم 4).

بالبدء بالتعويضات التي تلي وجبة عادية، لا بتلك التي تلي نوبة: فهي أسهل سحبا، وسحبها يبين للشخص أنها قادرة على الاحتفاظ بوجبة (الجلسة 5).

ومعالجة إيقاف الملينات مع الطبيب، لأن الإيقاف ينتج إمساكا واحتباسا للماء مؤقتين، وهما السبب الأول للعودة إلى الملينات.

وبالإعلان عن احتباس الماء. فالوزن قد يرتفع بضعة أيام عند إيقاف التقيؤ أو الملينات؛ أما الحكم على الاتجاه فيقتضي الصمود ثلاثة أسابيع. وعدم الإعلان عن هذا الارتفاع يضمن التخلي عن العلاج.

---