علاج الحداد المطول عند البالغين: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. يعالج البرنامج اضطراب الحداد المطول عند البالغين، بعد ستة أشهر على الأقل من الوفاة. وهي عتبة التصنيف الدولي للأمراض في مراجعته الحادية عشرة (ICD-11)، وابتداء منها أدخلت تجارب شير مراجعيها؛ أما الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية في طبعته الخامسة المنقحة (DSM-5-TR) فيشترط اثني عشر شهرا (القسم 2). ويصلح البرنامج أيضا للحداد المعقد بموت عنيف أو مفاجئ أو بالانتحار، مع تكييفات القسم 30.

ما ليس هذا البرنامج. ليس مرافقة لكل شخص مفجوع. فالغالبية العظمى من البالغين يعبرون الحداد دون علاج، والتدخلات المقدمة لكل المفجوعين تحقق آثارا لا تذكر — تحليل كوريير ونايماير وبرمان البعدي (2008) واضح في هذه النقطة، ودراسات التدخل الوقائي تؤكده. هذا الدليل موجه إلى من يبقون عالقين، ومن توقفت حياتهم، ومن بقي أداؤهم متضررا إلى ما بعد ستة أشهر.

النموذج المرجعي. يقوم البرنامج على علاج الحداد المعقد لدى شير وزملائه، الذي قيم في ثلاث تجارب محكومة (2005، 2014، 2016)، ويظل العلاج الأرسخ إثباتا؛ و« الحداد المعقد » هو الاسم الذي كان البحث يطلقه على الاضطراب قبل دخوله التصنيفات. ويكمله العمل المعرفي السلوكي لبولن وزملائه (2007) الذي أظهر إسهام التعريض وإعادة البناء المعرفي، ونموذج العمليتين لستروبه وشوت (1999) الذي يقدم مبدأ التناوب الذي بني عليه البرنامج كله (القسم 4).

الشكل. ست عشرة جلسة فردية من 45 إلى 60 دقيقة، أسبوعية، على نحو أربعة أشهر، تليها جلستا تذكير بعد شهر ثم بعد ثلاثة أشهر. ست عشرة جلسة هي الجرعة المدروسة في التجارب: ليست تقسيما اعتباطيا، ولا شيء يضمن أن شكلا أقصر يعطي النتائج نفسها.

الآلية المستهدفة. لا يستهدف البرنامج النسيان ولا القبول بمعنى الاستسلام، بل أربعة تغييرات: أن يستطيع الشخص التفكير في الموت دون أن يغمره، وأن يكف عن تجنب ما يذكر بالفقيد وما يذكر بالحياة، وأن تفحص الأفكار التي تثقله، وأن يستأنف مشاريع تخصه هو.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم، تاريخ الفقد، القياسات	سجل يومي مفتوح
2	الصياغة، العمليتان	مخطط مكتوب مع المراجع
3	الأهداف الشخصية	ثلاثة أهداف، ولكل خطوة أولى
4	رواية الموت، المرة الأولى	تسجيل الرواية
5	المرة الثانية	منحنى مقارن بالأول
6	المرة الثالثة، وأصعب لحظة	رواية كاملة، وأصعب لحظة قد عولجت
7	المواقف المتجنبة: السلم	سلم مبني، وأول تعريض
8	تعريض موقفي، منتصف الطريق	موقفان أعيدا، وقياسات
9	الذكريات والصور	الذكريات الإيجابية صارت متاحة
10	« كان ينبغي علي »: الذنب	فحص الاعتقاد وإعادة توزيع الحصص
11	الظلم والغضب ومسألة المعنى	ما يقال وما لم يكن يقال
12	الاجترار والسعي إلى القرب	خفض عادتين
13	الحوار المتخيل	حوار أجري وسجل
14	إعادة البناء: العلاقات والأنشطة	ثلاث استئنافات بدأت
15	الهوية والمستقبل والرابطة المستمرة	كتابة ما أحتفظ به
16	الحصيلة، الخطة، والتواريخ التي تعود	ورقة خلاصة بخط المراجع

بعض المصطلحات الواردة في الجدول يأتي تعريفها لاحقا. فالسجل اليومي هو الورقة 1، التي يملؤها المراجع كل يوم (القسم 12). و« المرة » مرور واحد على رواية الموت، يروى بصوت مرتفع ويسجل (القسم 16)؛ و« منحناها » هو سلسلة تقديرات الضيق المدونة أثناء الرواية. و« إعادة توزيع الحصص » تعني تحديد حصة المسؤولية التي ينسبها المراجع إلى نفسه بعد فحص شعوره بالذنب (القسم 22).

ما يأخذه المراجع معه. يأخذ معه سبع أوراق عمل قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 33 وقابلة للتنزيل من هذه الصفحة: أين أنا الآن، أهدافي، روايتي وإنصاتي، ما أتجنبه، ذكرياتي، ما أقوله لنفسي، خطتي.

ما يميز هذا البرنامج عن مرافقة الحداد. الهدف ليس الحزن، فالحزن ليس في ذاته علامة مرض ولا يجب أن يزول. الهدف هو ما يمنع الحداد من أن يأخذ مجراه: تجنب حقيقة الموت، وتجنب الحياة، والاجترار، والسعي إلى القرب الذي يبقي الفقيد حاضرا. من يبكي زوجته بعد ثلاث سنوات فهو بخير؛ ومن لم يعد قط إلى غرفة الزوجين فهو ليس بخير. هذا الفرق يحكم العلاج كله.

2. قبل أن تبدأ

السؤال التمهيدي: هل ينبغي العلاج؟

هذا أهم قرار في هذا الدليل، وهو يتخذ قبل الجلسة 1.

لا تعالج حدادا عاديا. المفجوعون البالغون بخير في أغلبهم (ستروبه وزملاؤه، 2007): يتألمون طويلا، ثم يستأنفون حياتهم. والتدخلات المقدمة للجميع تحقق آثارا قريبة من الصفر، وبعض المعطيات تشير إلى أنها قد تضر بمن كانوا سيخرجون بأنفسهم. فمن يبكي، ويتحدث عن ميته، وله أيام سيئة، ويعمل، لا يحتاج إليك.

عالج حدادا عالقا. ابتداء من ستة أشهر، ابحث عن العلامات التي تدل على أن الحداد عالق: حياة توقفت، وتجنب واسع، وعمل ضائع، وعزلة، واجترار متصل، وأفكار عن الموت، أو شعور بأن لا شيء بقي له معنى. والتجارب التي تضم مفجوعين مضت على الوفاة لديهم ستة أشهر أو أكثر تحقق آثارا أوضح من تلك التي تتدخل في وقت أبكر (يوهانسن وزملاؤه، 2019). وبين ستة أشهر واثني عشر شهرا لا تتحقق إلا عتبة التصنيف الدولي: فاشترط أن يكون الحداد عالقا بوضوح وأن يكون الأداء مختلا، لا مجرد أسى شديد.

لا تنتظر ستة أشهر حين يوجد خطر. فعتبة التشخيص ليست عتبة الرعاية. من مضى على فجيعته ثلاثة أشهر ولديه خطر انتحاري أو اكتئاب شديد أو كرب ما بعد الصدمة يعالج فورا، لهذه الأسباب نفسها.

الشهر الأول ليس وقت بروتوكول. ما ينفع حينئذ: معلومات، وإصغاء، وشيء من الدعم العملي، وتقييم للخطر. حدد موعدا بعد ثلاثة أشهر.

كيف تستخدمه

اقرأ النص كله قبل الجلسة الأولى. الأقسام 3 إلى 12 تضع الإطار؛ والأقسام 13 إلى 28 تقرأ مجددا عشية كل جلسة.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، وسير الجلسة بخطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال. وهذه النقطة الأخيرة تحكم الإيقاع: البرنامج يتقدم بالاكتساب لا بالتقويم.

تنبيه خاص بهذا الاضطراب. قد تمضي الجلسة على أحسن ما يكون في الإصغاء، كل أسبوع، لرواية الأسبوع المنصرم وللافتقاد. يخرج المراجع مرتاحا، وتخرج أنت بشعور أنك رافقت، ولا يتغير شيء. هذا هو الانحراف المركزي في العمل على الحداد، ومبدأ التناوب في القسم 4 هو ما يمنعه.

3. الصورة السريرية

ما يصفه المراجع

لا يقول إنه ليس بخير. يقول إن زوجته ماتت، وإن من الطبيعي أن يكون هكذا. وغالبا ما يأتي لأن أحدا دفعه — ابن، أو طبيب، أو رب عمل.

وإذا سئل، وصف افتقادا لم ينقص، وزمنا توقف، وإحساسا بأن الحياة انتهت في الوقت نفسه، وعجزا عن تخيل مستقبل. والعبارات تتكرر من مراجع إلى آخر: « لم أتقدم مليمترا واحدا »، « أنا أتظاهر »، « ما زلت لا أصدق ».

شكلا التجنب

هذا مفتاح الصورة، وهو الجزء الذي يغفل أكثر من غيره.

تجنب حقيقة الموت. لا يذهب المراجع إلى المقبرة، ولم يفرغ الخزانة، ويبقي الغرفة كما هي، ولا ينطق كلمة « مات »، ويغير الموضوع، ولا ينظر إلى الصور، ولا يستمع إلى الرسائل الصوتية المحفوظة — أو يستمع إليها قهريا، وهذا له الوظيفة نفسها. وغالبا لم يرو الموت لأحد قط، كاملا.

تجنب الحياة. أقل انتباها إليه، وبالأهمية نفسها. لم يعد يرى أصدقاءه، وأوقف أنشطته، ولا يضع مشاريع، ويرفض الدعوات، ولا يضحك، ولا يسافر، ويحرم نفسه كل متعة، وغالبا صراحة: سيكون ذلك خيانة.

كلا التجنبين يعالج: يخصص البرنامج للأول الجلسات 4 إلى 8؛ أما الثاني فيعمل عليه منذ الجلسة 3 وفي كل جلسة، ثم يصبح محور الجلستين 14 و15.

الاجترار والسعي إلى القرب

الاجترار هو النشاط الذهني المركزي لدى هؤلاء المراجعين: إعادة الأيام الأخيرة، والبحث عما كان يمكن فعله، وتخيل ما كان سيكون لو، وإعادة تمثيل السيناريو. يمر بوصفه عمل حداد، وهو ليس كذلك: قدم إيسما وزملاؤه (2013) حججا تدعم فكرة أنه يعمل عمل التجنب — يشغل الذهن بالماضي كي لا يواجه لا حقيقة الموت ولا متطلبات الحاضر.

السعي إلى القرب هو مقابله السلوكي: النوم مع ثوب، والاتصال بالبريد الصوتي لسماع الصوت، وإبقاء مكانه على المائدة، ومخاطبة الميت ساعات، وزيارة القبر كل يوم، وعدم تحريك شيء. وهذه السلوكيات ليست مرضية بذاتها — فكثير من المفجوعين الذين هم بخير يمارسونها — وإنما تصير كذلك حين تخدم إبقاء الفقيد حاضرا وعدم الاعتراف بالغياب.

ما يبقي الاضطراب

خمس آليات تديم الاضطراب، وجميعها في متناول العلاج. والثلاث الأولى منها هي عمليات النموذج المعرفي السلوكي لبولن وزملائه (2006).

واقع لم يدمج بما يكفي. الموت معلوم وغير مستوعب. المراجع يعرف، ولا يصدق.

التجنبان الموصوفان أعلاه، يمنع أحدهما الدمج ويمنع الآخر إعادة البناء.

الاعتقادات السلبية عن الذات وعن العالم وعن المستقبل: إنه ذنبي، لن أنجو من هذا، لم تعد للحياة معنى، لا حق لي في السعادة، إن كففت عن الألم فذلك يعني أني أنساها.

الاجترار والسعي إلى القرب، وهما يبقيان المنظومة قائمة.

المحيط. يمل، ويتجنب الموضوع، وينصح بطي الصفحة، أو على العكس يحافظ على المزار، فيبقي كل شيء على حاله حول الفقيد (القسم 32). وفي الحالتين يصمت المراجع.

وبائيات، في رقمين مفيدين

بين البالغين المفجوعين، يطور نحو 7 إلى 10 % حدادا مطولا مكتملا (لوندورف وزملاؤه، 2017). والنسبة أعلى بوضوح بعد موت عنيف، وبعد انتحار، وبعد موت طفل، ولدى الأشخاص الهشين أصلا.

والأثر كبير: يرتبط الحداد المطول بتدهور الأداء، وبخطر انتحاري مرتفع، وبضرر في الصحة الجسدية — النوم، وارتفاع الضغط، وسلوكيات الاستهلاك.

4. النموذج الذي يوجه هذا البرنامج

لماذا هذا النموذج

علاج الحداد المعقد لدى شير وزملائه هو العلاج الأرسخ إثباتا. وتجاربه المحكومة الثلاث تظهر تفوقا على العلاج النفسي بين الأشخاص (2005)، ثم على العلاج النفسي بين الأشخاص مجددا لدى كبار السن (2014)، ثم على رعاية سريرية متمركزة على الحداد، دون أي إضافة لمضاد اكتئاب، هو السيتالوبرام، أضيف إلى العلاج (2016). ومكوناته محددة: الرواية المتكررة لقصة الموت، واستئناف المواقف المتجنبة، والعمل على الذكريات، والحوار المتخيل مع الفقيد، و — وهذه النقطة الأكثر إهمالا — عمل صريح على الأهداف الشخصية للمراجع منذ الجلسات الأولى.

نموذج العمليتين لستروبه وشوت (1999) يقدم المبدأ الذي ينظم الكل: الحداد الذي يسير جيدا يتناوب بين التوجه نحو الفقد — البكاء والتذكر ومواجهة الواقع — والتوجه نحو إعادة البناء — المهام الجديدة والأدوار الجديدة والحياة التي تستأنف. أما الحداد العالق فيتميز بغياب التناوب: المراجع مثبت على أحدهما، على الفقد غالبا، وأحيانا على إعادة البناء مع تجنب كامل للأسى.

ولهذا المبدأ نتيجة عملية فورية: كل جلسة في هذا البرنامج تتضمن الاثنين معا. نشتغل على الفقد ونشتغل على الحياة، في الأسبوع نفسه، من البداية إلى النهاية. وهذا ما يمنع العلاج من أن يصير توجها طويلا نحو الفقد، وهذا ما يميز هذا البروتوكول عن المرافقة.

العمل المعرفي السلوكي لبولن وزملائه (2007) أظهر فاعلية التعريض وإعادة البناء المعرفي، مع نتيجة عملية: التعريض أولا ثم إعادة البناء يعطي نتائج أفضل من الترتيب المعكوس. والبرنامج يتبع هذا الترتيب.

الروافع الست

الأهداف الشخصية. تبنى منذ الجلسة 3، قبل التعريض. يجب أن يكون للمراجع شيء خاص به، له هو، مستقل عن الفقيد. وبدون ذلك نطلب منه التخلي عن ألمه دون أن نضع شيئا مكانه.

رواية القصة. يروي المراجع الموت بصوت مرتفع، مرات عدة، مع تسجيل روايته وتقدير ضيقه بالأرقام (الجلسات 4 إلى 6). وهذا هو التعريض المركزي.

استئناف المواقف المتجنبة. يكون متدرجا ومتفاوضا عليه مع المراجع، ويسبق كل تعريض تنبؤ مكتوب (الجلسة 7).

الذكريات. المقصود إتاحة الذكريات العادية والسارة التي اختفت خلف ذكرى النهاية.

الاعتقادات. يفحص الذنب أولا، ثم الظلم والمعنى.

الرابطة المستمرة. تعني الرابطة المستمرة العلاقة الداخلية التي يحتفظ بها المفجوع مع الفقيد. والمقصود ليس قطعها بل تحويلها: من رابطة مصنوعة من غياب إلى رابطة مصنوعة من ذاكرة. والحوار المتخيل في الجلسة 13 هو الأداة الأكثر مباشرة.

ما يقتضي النموذج عدم فعله

لا تستهدف نهاية الحداد. قلها في الجلسة 1: لن يطلب منك أحد هنا أن تنسى، ولا أن تطوي الصفحة، ولا أن تكف عن الحزن.

لا تجعل كل جلسة وقتا موجها بالكامل نحو الفقد. فإن كانت كل جلساتك تمضي في الإصغاء إلى الافتقاد، فأنت ترافق علقا.

لا تدع الاجترار يمر بوصفه عملا. فمن يعيد أربعين دقيقة ما كان ينبغي أن يقوله في المستشفى لا يعمل، بل يمارس طقسا.

لا تطلب التخلي عن الرابطة. فالهدف ليس الانفصال. وهذه الفكرة، الآتية من النظريات الأولى لعمل الحداد، وضعتها الأعمال حول الرابطة المستمرة موضع مساءلة (كلاس وزملاؤه، 1996).

لا تستخدم مراحل الحداد. فهذا النموذج لم يثبت صدقه وصفا للطريقة التي يعبر بها المرء الحداد، وهو يوهم المراجع بأن عليه اجتياز مراحل بالترتيب.

5. معايير الدليل التشخيصي الخامس المنقح، معاد صوغها

المعايير أدناه إعادة صوغ بكلماتنا، للتذكير. وهي لا تحل محل الدليل: عد إلى الدليل التشخيصي الخامس المنقح (الجمعية الأميركية للطب النفسي، 2022) لنص المعايير وملاحظات التطبيق.

أدخل اضطراب الحداد المطول في النص المنقح للدليل الخامس. وهو يفترض العناصر التالية.

وفاة وقعت قبل اثني عشر شهرا على الأقل عند البالغ — ستة أشهر على الأقل عند الطفل والمراهق.

استجابة حداد مستمرة، حاضرة في معظم الأيام بدرجة ذات دلالة سريرية، في أحد شكلين: اشتياق شديد إلى الفقيد، أو انشغال بأفكار وذكريات تخصه.

ثلاثة أعراض على الأقل من ثمانية، حاضرة في معظم الأيام منذ شهر على الأقل: اضطراب في الإحساس بالهوية، كأن جزءا من الذات قد مات؛ شعور واضح بعدم التصديق أمام الموت؛ تجنب ما يذكر بالفقد؛ ألم انفعالي شديد — غضب، مرارة، أسى؛ صعوبة في استئناف العلاقات والأنشطة؛ تبلد انفعالي؛ شعور بأن الحياة لم تعد لها معنى؛ وحدة شديدة.

معاناة أو اختلال في الأداء ذو دلالة سريرية.

استجابة تتجاوز المتوقع بالنظر إلى السياق الثقافي والديني للشخص.

استبعاد اضطراب آخر يفسر الصورة تفسيرا أفضل: اكتئاب مكتمل، كرب ما بعد الصدمة، أثر مادة أو حالة طبية أخرى.

ما لا تقوله هذه المعايير وينبغي تقييمه

لا تذكر الاجترار، وهو النشاط الذهني المركزي وهدف مباشر.

ولا تذكر السعي إلى القرب، وهو يبقي الاضطراب.

ولا تذكر الذنب، وهو أكثر المعارف شيوعا وأكثرها قابلية للعلاج.

ولا تميز بين شكلي التجنب — تجنب الموت وتجنب الحياة — بينما يهاجمهما العلاج بطريقتين مختلفتين.

ملاحظة استعمالية: التشخيص يخدم ألا نعالج حدادا عاديا، وألا نترك بلا رعاية من توقفت حياته. وهو لا يبلغ للمراجع بوصفه لصاقة: فكثيرون يسمعون فيه حكما بأن حبهم مفرط.

---