علاج الحداد المطول عند البالغين: دليل المعالج

هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مهنيي الصحة النفسية. يفترض تكوينا سريريا، وقدرة على وضع تشخيص، وإطارا إشرافيا. وهو لا يحل محل حكمك السريري ولا محل مسؤوليتك المهنية. المعايير التشخيصية هنا معاد صوغها بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: عد إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير حرفيا.

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. اضطراب الحداد المطول عند البالغين، بعد اثني عشر شهرا على الأقل من الوفاة. ويصلح البرنامج أيضا للحداد المعقد بموت عنيف أو مفاجئ أو بالانتحار، مع تكييفات القسم 30.

ما ليس هذا البرنامج. ليس مرافقة لكل شخص مفجوع. فالغالبية العظمى من البالغين يعبرون الحداد دون علاج، والتدخلات المقدمة لكل المفجوعين تحقق آثارا لا تذكر — تحليل كوريير ونايماير وبرمان البعدي (2008) واضح في هذه النقطة، ودراسات التدخل الوقائي تؤكده. هذا الدليل موجه إلى من يبقون عالقين، ومن توقفت حياتهم، ومن بقي أداؤهم متضررا بعد عام.

النموذج المرجعي. علاج الحداد المعقد لدى شير وزملائه، الذي قيم في ثلاث تجارب محكومة (2005، 2014، 2016)، ويظل العلاج الأرسخ إثباتا. ويكمله العمل المعرفي السلوكي لبولن وزملائه (2007) الذي أظهر إسهام التعريض وإعادة البناء المعرفي، ونموذج العمليتين لستروبه وشوت (1999) الذي يقدم مبدأ التناوب الذي بني عليه البرنامج كله.

الشكل. ست عشرة جلسة فردية من 45 إلى 60 دقيقة، أسبوعية، على نحو أربعة أشهر، تليها جلستا تذكير بعد شهر ثم بعد ثلاثة أشهر. ست عشرة جلسة هي الجرعة المدروسة: ليست تقسيما اعتباطيا، واختصارها يضعف النتائج.

الآلية المستهدفة. لا النسيان ولا القبول بمعنى الاستسلام. أربعة تغييرات: أن يستطيع الشخص التفكير في الموت دون أن يغمره، وأن يكف عن تجنب ما يذكر بالفقيد وما يذكر بالحياة، وأن تفحص الأفكار التي تثقله، وأن يستأنف مشاريع تخصه هو.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم، تاريخ الفقد، القياسات	سجل يومي مفتوح
2	الصياغة، العمليتان	مخطط مكتوب مع المراجع
3	الأهداف الشخصية	ثلاثة أهداف، ولكل خطوة أولى
4	رواية الموت، المرة الأولى	تسجيل الرواية
5	المرة الثانية	منحنى مقارن بالأول
6	المرة الثالثة، وأصعب لحظة	رواية كاملة، وأصعب لحظة قد عولجت
7	المواقف المتجنبة: السلم	سلم مبني، وأول تعريض
8	تعريض موقفي، منتصف الطريق	موقفان أعيدا، وقياسات
9	الذكريات والصور	الذكريات الإيجابية صارت متاحة
10	« كان ينبغي علي »: الذنب	فحص الاعتقاد وإعادة توزيع الحصص
11	الظلم والغضب ومسألة المعنى	ما يقال وما لم يكن يقال
12	الاجترار والسعي إلى القرب	خفض عادتين
13	الحوار المتخيل	حوار أجري وسجل
14	إعادة البناء: العلاقات والأنشطة	ثلاث استئنافات بدأت
15	الهوية والمستقبل والرابطة المستمرة	كتابة ما أحتفظ به
16	الحصيلة، الخطة، والتواريخ التي تعود	ورقة خلاصة بخط المراجع

ما يأخذه المراجع معه. سبع أوراق عمل قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 33 وقابلة للتنزيل من هذه الصفحة: أين أنا، أهدافي، روايتي وجلسات استماعي، ما أتجنبه، ذكرياتي، ما أقوله لنفسي، خطتي.

ما يميز هذا البرنامج عن مرافقة الحداد. الهدف ليس الحزن، فالحزن ليس عرضا ولا يجب أن يزول. الهدف هو ما يمنع الحداد من أن يأخذ مجراه: تجنب حقيقة الموت، وتجنب الحياة، والاجترار، والسعي إلى القرب الذي يبقي الفقيد حاضرا. من يبكي زوجته بعد ثلاث سنوات فهو بخير؛ ومن لم يعد قط إلى غرفتهما فهو ليس بخير. هذا الفرق يحكم العلاج كله.

2. قبل أن تبدأ

لمن هذا البرنامج

هذا النص موجه إلى الأخصائيين النفسيين والأطباء النفسيين والمعالجين النفسيين والممرضين المختصين بالصحة النفسية، ممن تكونوا في العلاج المعرفي السلوكي. وهو يفترض أنك تعرف كيف تدير مقابلة تشخيصية، وأن تتعرف على اكتئاب جسيم تحت الحداد، وأن تقيم خطرا انتحاريا.

وهو غير موجه إلى المفجوعين. فهو يتضمن أوصافا لميتات عنيفة، وإشارات إلى ما لا ينبغي قوله، ومعايير لعدم الاستجابة. وإذا سلم إلى شخص معني، لقرئ حكما على حداده.

السؤال التمهيدي: هل ينبغي العلاج؟

هذا أهم قرار في هذا الدليل، وهو يتخذ قبل الجلسة 1.

لا تعالج حدادا عاديا. المفجوعون البالغون بخير في أغلبهم: يتألمون طويلا، ثم يستأنفون حياتهم. والتدخلات المقدمة للجميع تحقق آثارا قريبة من الصفر، وبعض المعطيات تشير إلى أنها قد تضر بمن كانوا سيخرجون بأنفسهم. فمن يبكي، ويتحدث عن ميته، وله أيام سيئة، ويعمل، لا يحتاج إليك.

عالج حدادا عالقا. بعد اثني عشر شهرا: حياة توقفت، وتجنب واسع، وعمل ضائع، وعزلة، واجترار متصل، وأفكار عن الموت، أو شعور بأن لا شيء بقي له معنى.

لا تنتظر اثني عشر شهرا حين يوجد خطر. فعتبة التشخيص ليست عتبة الرعاية. من مضى على فجيعته ثلاثة أشهر ولديه خطر انتحاري أو اكتئاب شديد أو كرب ما بعد الصدمة يعالج فورا، لهذه الأسباب نفسها.

الشهر الأول ليس وقت بروتوكول. ما ينفع حينئذ: معلومات، وإصغاء، وشيء من الدعم العملي، وتقييم للخطر. حدد موعدا بعد ثلاثة أشهر.

ما ليس هذا البرنامج

ليس علاجا للاكتئاب. فالاكتئاب المكتمل يعالج بوصفه كذلك، قبله أو معه.

وليس علاجا لكرب ما بعد الصدمة. فحين يكون الموت قد رئي وتغلب الاستعادات الاقتحامية، تعالج الصدمة أولا أو بالتوازي، ببروتوكول خاص.

وليس نموذجا بمراحل. فـ « مراحل الحداد الخمس » لا تصف ما يعبره المفجوعون، ولم تثبت قط بوصفها تسلسلا، وتحدث ضررا حين تعرض: فمن ليس « في المرحلة الصحيحة » يقلق، ومن حوله ينفد صبرهم. لا تستخدمها.

وليس مجموعة كلام. فللمجموعات فائدتها ضد العزلة، وهي لا تعالج حدادا مطولا.

كيف تستخدمه

اقرأ النص كله قبل الجلسة الأولى. الأقسام 3 إلى 12 تضع الإطار؛ والأقسام 13 إلى 28 تقرأ مجددا عشية كل جلسة.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، وسير الجلسة بخطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال. وهذه النقطة الأخيرة تحكم الإيقاع: البرنامج يتقدم بالاكتساب لا بالتقويم.

تنبيه خاص بهذا الاضطراب. قد تمضي الجلسة على أحسن ما يكون في الإصغاء، كل أسبوع، لرواية الأسبوع المنصرم وللافتقاد. يخرج المراجع مرتاحا، وتخرج أنت بشعور أنك رافقت، ولا يتغير شيء. هذا هو الانحراف المركزي في العمل على الحداد، ومبدأ التناوب في القسم 4 هو ما يمنعه.

3. الصورة السريرية

ما يصفه المراجع

لا يقول إنه ليس بخير. يقول إن زوجته ماتت، وإن من الطبيعي أن يكون هكذا. وغالبا ما يأتي لأن أحدا دفعه — ابن، أو طبيب، أو رب عمل.

وإذا سئل، وصف افتقادا لم ينقص، وزمنا توقف، وإحساسا بأن الحياة انتهت في الوقت نفسه، وعجزا عن تخيل مستقبل. والعبارات تتكرر من مراجع إلى آخر: « لم أتقدم مليمترا واحدا »، « أنا أتظاهر »، « ما زلت لا أصدق ».

شكلا التجنب

هذا مفتاح الصورة، وهو الجزء الذي يغفل أكثر من غيره.

تجنب حقيقة الموت. لا يذهب المراجع إلى المقبرة، ولم يفرغ الخزانة، ويبقي الغرفة كما هي، ولا ينطق كلمة « مات »، ويغير الموضوع، ولا ينظر إلى الصور، ولا يستمع إلى الرسائل الصوتية المحفوظة — أو يستمع إليها قهريا، وهذا له الوظيفة نفسها. وغالبا لم يرو الموت لأحد قط، كاملا.

تجنب الحياة. أقل انتباها إليه، وبالأهمية نفسها. لم يعد يرى أصدقاءه، وأوقف أنشطته، ولا يضع مشاريع، ويرفض الدعوات، ولا يضحك، ولا يسافر، ويحرم نفسه كل متعة. وغالبا صراحة: سيكون ذلك خيانة.

كلا التجنبين يعالج، ويخصص البرنامج للأول الجلسات 4 إلى 8، وللثاني الجلستين 14 و15.

الاجترار والسعي إلى القرب

الاجترار هو النشاط الذهني المركزي لدى هؤلاء المراجعين: إعادة الأيام الأخيرة، والبحث عما كان يمكن فعله، وتخيل ما كان سيكون لو، وإعادة تمثيل السيناريو. يمر بوصفه عمل حداد، وهو ليس كذلك: أظهر إيسما وزملاؤه أنه يعمل عمل التجنب — يشغل الذهن بالماضي كي لا يواجه لا حقيقة الموت ولا متطلبات الحاضر.

السعي إلى القرب هو مقابله السلوكي: النوم مع ثوب، والاتصال بالبريد الصوتي لسماع الصوت، وإبقاء مكانه على المائدة، ومخاطبة الميت ساعات، وزيارة القبر كل يوم، وعدم تحريك شيء. وهذه السلوكيات ليست مرضية بذاتها — فكثير من المفجوعين الذين هم بخير يمارسونها — وإنما تصير كذلك حين تخدم إبقاء الفقيد حاضرا وعدم الاعتراف بالغياب.

ما يبقي الاضطراب

خمس آليات، جميعها في المتناول.

واقع لم يدمج بما يكفي. الموت معلوم وغير مستوعب. المراجع يعرف، ولا يصدق.

التجنبان الموصوفان أعلاه، يمنع أحدهما الدمج ويمنع الآخر إعادة البناء.

الاعتقادات السلبية عن الذات وعن العالم وعن المستقبل: إنه ذنبي، لن أنجو من هذا، لم تعد للحياة معنى، لا حق لي في السعادة، إن كففت عن الألم فذلك يعني أني أنساها.

الاجترار والسعي إلى القرب، وهما يبقيان المنظومة قائمة.

المحيط. يمل، ويتجنب الموضوع، وينصح بطي الصفحة، أو على العكس يحافظ على المزار. وفي الحالتين يصمت المراجع.

وبائيات، في رقمين مفيدين

بين البالغين المفجوعين، يطور نحو 7 إلى 10 % حدادا مطولا مكتملا (لوندورف وزملاؤه، 2017). والنسبة أعلى بوضوح بعد موت عنيف، وبعد انتحار، وبعد موت طفل، ولدى الأشخاص الهشين أصلا.

والأثر كبير: يرتبط الحداد المطول بتدهور الأداء، وبخطر انتحاري مرتفع، وبضرر في الصحة الجسدية — النوم، وارتفاع الضغط، وسلوكيات الاستهلاك.

4. النموذج الذي يوجه هذا البرنامج

لماذا هذا النموذج

علاج الحداد المعقد لدى شير وزملائه هو العلاج الأرسخ إثباتا. وتجاربه المحكومة الثلاث تظهر تفوقا على العلاج النفسي بين الأشخاص (2005)، وعلى علاج حداد قائم على الدعم (2014)، وغياب أي إضافة للسيتالوبرام المضاف إلى العلاج (2016). ومكوناته محددة: الرواية المتكررة لقصة الموت، واستئناف المواقف المتجنبة، والعمل على الذكريات، والحوار المتخيل مع الفقيد، و — وهذه النقطة الأكثر إهمالا — عمل صريح على الأهداف الشخصية للمراجع منذ الجلسات الأولى.

نموذج العمليتين لستروبه وشوت (1999) يقدم المبدأ الذي ينظم الكل: الحداد الذي يسير جيدا يتناوب بين التوجه نحو الفقد — البكاء والتذكر ومواجهة الواقع — والتوجه نحو إعادة البناء — المهام الجديدة والأدوار الجديدة والحياة التي تستأنف. أما الحداد العالق فيتميز بغياب التناوب: المراجع مثبت على أحدهما، على الفقد غالبا، وأحيانا على إعادة البناء مع تجنب كامل للأسى.

ولهذا المبدأ نتيجة عملية فورية: كل جلسة في هذا البرنامج تتضمن الاثنين معا. نشتغل على الفقد ونشتغل على الحياة، في الأسبوع نفسه، من البداية إلى النهاية. وهذا ما يمنع العلاج من أن يصير توجها طويلا نحو الفقد، وهذا ما يميز هذا البروتوكول عن المرافقة.

العمل المعرفي السلوكي لبولن وزملائه (2007) أظهر فاعلية التعريض وإعادة البناء المعرفي، مع نتيجة عملية: التعريض أولا ثم إعادة البناء يعطي نتائج أفضل من الترتيب المعكوس. والبرنامج يتبع هذا الترتيب.

الروافع الست

الأهداف الشخصية. منذ الجلسة 3، قبل التعريض. يجب أن يكون للمراجع شيء خاص به، له هو، مستقل عن الفقيد. وبدون ذلك نطلب منه التخلي عن ألمه دون أن نضع شيئا مكانه.

رواية القصة. رواية الموت بصوت مرتفع، مسجلة، مرات عدة، مع التقدير بالأرقام. وهذا هو التعريض المركزي.

استئناف المواقف المتجنبة. متدرج، متفاوض عليه، بتنبؤات مكتوبة.

الذكريات. إتاحة الذكريات العادية والسارة التي اختفت خلف ذكرى النهاية.

الاعتقادات. الذنب أولا، ثم الظلم والمعنى.

الرابطة المستمرة. تحويل رابطة مصنوعة من غياب إلى رابطة مصنوعة من ذاكرة. والحوار المتخيل في الجلسة 13 هو الأداة الأكثر مباشرة.

ما يقتضي النموذج عدم فعله

لا تستهدف نهاية الحداد. قلها في الجلسة 1: لن يطلب منك أحد هنا أن تنسى، ولا أن تطوي الصفحة، ولا أن تكف عن الحزن.

لا تجعل الجلسة توجها دائما نحو الفقد. فإن كانت كل جلساتك تمضي في الإصغاء إلى الافتقاد، فأنت ترافق علقا.

لا تدع الاجترار يمر بوصفه عملا. فمن يعيد أربعين دقيقة ما كان ينبغي أن يقوله في المستشفى لا يعمل، بل يمارس طقسا.

لا تطلب التخلي عن الرابطة. فالهدف ليس الانفصال. وهذه الفكرة، الآتية من نظريات قديمة، أحدثت ضررا كثيرا.

لا تستخدم مراحل الحداد.

5. معايير الدليل التشخيصي الخامس المنقح، معاد صوغها

المعايير أدناه إعادة صوغ بكلماتنا، للتذكير. وهي لا تحل محل الدليل: عد إلى الدليل التشخيصي الخامس المنقح (الجمعية الأميركية للطب النفسي، 2022) لنص المعايير وملاحظات التطبيق.

أدخل اضطراب الحداد المطول في النص المنقح للدليل الخامس. وهو يفترض العناصر التالية.

وفاة وقعت قبل اثني عشر شهرا على الأقل عند البالغ — ستة أشهر على الأقل عند الطفل والمراهق.

استجابة حداد مستمرة، حاضرة في معظم الأيام بدرجة ذات دلالة سريرية، في أحد شكلين: اشتياق شديد إلى الفقيد، أو انشغال بأفكار وذكريات تخصه.

ثلاثة أعراض على الأقل من ثمانية، حاضرة في معظم الأيام منذ شهر على الأقل: اضطراب في الإحساس بالهوية، كأن جزءا من الذات قد مات؛ شعور واضح بعدم التصديق أمام الموت؛ تجنب ما يذكر بالفقد؛ ألم انفعالي شديد — غضب، مرارة، أسى؛ صعوبة في استئناف العلاقات والأنشطة؛ تبلد انفعالي؛ شعور بأن الحياة لم تعد لها معنى؛ وحدة شديدة.

معاناة أو اختلال في الأداء ذو دلالة سريرية.

استجابة تتجاوز المتوقع بالنظر إلى السياق الثقافي والديني للشخص.

استبعاد اضطراب آخر يفسر الصورة تفسيرا أفضل: اكتئاب مكتمل، كرب ما بعد الصدمة، أثر مادة.

ما لا تقوله هذه المعايير وينبغي تقييمه

لا تذكر الاجترار، وهو النشاط الذهني المركزي وهدف مباشر.

ولا تذكر السعي إلى القرب، وهو يبقي الاضطراب.

ولا تذكر الذنب، وهو أكثر المعارف شيوعا وأكثرها قابلية للعلاج.

ولا تميز بين شكلي التجنب — تجنب الموت وتجنب الحياة — بينما يهاجمهما العلاج بطريقتين مختلفتين.

ملاحظة استعمالية: التشخيص يخدم ألا نعالج حدادا عاديا، وألا نترك بلا رعاية من توقفت حياته. وهو لا يبلغ للمراجع بوصفه لصاقة: فكثيرون يسمعون فيه حكما بأن حبهم مفرط.

---