治疗成人的屏幕依赖：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 成人失控且致残的屏幕使用：电子游戏、社交网络、连续播放的视频、色情内容、新闻，或混合性的手机使用。本方案适用于世界卫生组织的国际疾病分类第十一次修订版（ICD-11）所定义的游戏障碍，也适用于那些并非诊断的相邻病症。

一项并非文字上的客套的警告。 「屏幕成瘾」作为诊断并不存在。只有一个病症被承认——ICD-11 中的游戏障碍。其余的一切都是真实存在的临床问题，却没有确立的类别，工具受到质疑，患病率数字被大幅抬高。第 2 节从中引出实践后果，第 8 节引出最重要的一条：在许多为此前来求助的人身上存在另一种障碍，需要先把它识别出来，然后先行治疗或同时治疗。

参照模型。 一套结构化的认知行为治疗，其经过评估的参照是 Wölfling 及其同事（2019）的德国方案，这是该领域唯一一项高质量的多中心对照试验。它由以下三者补充：处理矛盾心理的动机式访谈（在这里矛盾心理是常态而不是例外）、用于填补腾出时间的行为激活，以及刺激控制——最有力却最少被使用的杠杆。第 5 节会逐一介绍这些组成部分。

形式。 十四次每周一次、每次 50 分钟的个别会谈，历时约四个月，随后是一个月和三个月时的两次回访会谈。经过评估的方案是四个月内每周一次、共十五次的团体会谈，外加最多八次个别会谈；本个别形式沿用了它的时长与结构，而不是它的实施方式。

目标机制。 不是减少小时数，那是一个糟糕的目标，而是五项改变：这项使用在填补什么、什么样的环境在触发它、来访者用腾出来的时间做什么、他承受无聊与空虚的能力，以及那些为发作给出许可的想法。这就是第 5 节的五个杠杆。

下表列出每次会谈的主题，以及它结束时应当产出的东西，这里称为「会谈成果」。表中提到的概念，在相应会谈的那一节中都有解释（第 14 至 27 节）。

会谈	主题	会谈成果
1	评估、鉴别、实测	建立客观记录
2	个案概念化：使用有什么用	与来访者一起写下的图示
3	矛盾心理与人生目标	决策天平、三个目标
4	让触发因素显形	触发因素地图
5	环境	选定五项改动，其中三项在会谈中完成
6	内部触发因素	识别并试过三种状态
7	替代：腾出来的时间	已启动的活动计划
8	睡眠与中期评估	就寝规则、各项测量
9	注意力与对无聊的耐受	两项坚持下来的练习
10	那些给自己许可的想法	列出并检验各种许可
11	高风险情境	其中三种的应对计划
12	屏幕替代掉的东西	恢复一次真实接触
13	数字义务、工作与残余	最终清单
14	总结、计划、预防复发	来访者自己写的一页总结

来访者带走什么。 七份可打印的练习单，列于第 32 节，可从本页下载：我的真实使用、这对我有什么用、我的天平、我的环境、我用什么来替代、我对自己说的话、我的计划。

本方案与数字排毒疗程的区别。 目标几乎从来不是戒断，也绝不是一个小时数配额。一个从六小时降到三小时、却对着窗户发呆的人什么都没解决。一个恢复了运动、睡眠和两段友谊、周六仍然玩四个小时的人，状态是好的。这个区别决定了整个治疗。

2. 开始之前

先决问题：我们在谈什么？

这是本手册中最重要的决定，而它在会谈 1 中作出。

只存在一个诊断。 ICD-11 承认游戏障碍，仅此一项，外加一个「危险性游戏使用」的类别，而后者并不是一种障碍（第 6 节）。美国精神医学学会的精神障碍诊断与统计手册第五版修订版（DSM-5-TR）把网络游戏障碍放在需要进一步研究的状况一节：那不是一个可用的诊断（第 7 节）。

并不存在社交网络成瘾、手机成瘾、视频成瘾或信息成瘾这样的障碍。 这些病症在临床上确实存在，确实让人痛苦，但既没有共识性标准，也没有可靠的工具（Kuss 与 Lopez-Fernandez，2016）。现有量表以类比方式照搬物质依赖的标准，这在一般人群中制造出荒谬的「成瘾」比率——按某些问卷，高达三分之一的成年人。不要依赖这些数字，也不要把它们引给来访者。

不要告诉来访者他成瘾了。 这个词造成两重伤害：它给了他一个他并未要求的身份，并且安装了一种宿命论式的解释——「这比我更强大，这是化学作用」——从而打消行动的念头。请描述行为、它的后果，以及它替代了什么。「依赖」这个词出现在本手册标题里，是因为来访者就是这样表述他们的诉求的；它不应出现在您的个案概念化中。

当功能受损时才治疗：工作或学业、睡眠、健康、人际关系、金钱。以及，当来访者曾多次尝试减少而未能做到、并且有据可查时才治疗。

不要治疗一种没有后果的大量使用。 一个每周玩二十小时、睡得着、在工作、也有朋友的成年人没有障碍，无论他身边的人多么担心。这是常见的求诊情形，而正确的回应就是把这一点说出来。

如何使用

请在第一次会谈之前通读全文。第 3 至 13 节奠定框架；第 14 至 27 节在每次会谈的前一天重读。

每次会谈都按同样的骨架描述：目标、分步流程（您要说的话穿插其中）、常见错误，以及进入下一次的判断标准，也就是进入下一次会谈之前必须掌握的东西。最后这一点——当它涉及一周的任务时，在下一次会谈开始时核查——决定节奏：本方案按掌握程度推进，而不按日历推进。

一项本病症特有的警告。您会忍不住想说教，而来访者也正等着——他已经从伴侣、父母、医生那里听过了。只要对他所看或所玩的内容说一句表示不赞成的话，您就会失去自己所需要的那份诚实描述。中立在这里不是一种姿态，而是一件测量仪器。

3. 临床图像

来访者描述什么

他很少主动前来，也很少为此前来。他是为了疲劳、失眠、成绩下滑、工作上的威胁、伴侣冲突而来。或者他是被某个人推来的——这是最常见的情况，而它决定了会谈 3。

被问及时，他会描述一串他背得滚瓜烂熟却无法打断的连锁。他坐下来打算待十分钟，三小时后才站起来。他不确切知道自己花了多少时间，而他的估计常常与实际相差甚远。他试过停下来，好几次，用过一些封锁应用，后来又把它们卸载了。

有三句话在不同来访者之间反复出现：「我不知道我的晚上是怎么没的」「我甚至并不喜欢这个」「我每天晚上都责怪自己」。

病症由什么构成

对持续时间失去控制，而不是对「开始」失去控制。这些来访者打开应用时几乎不假思索，但真正让他们费力的主要是关掉它：这套装置里没有任何东西标示结束。这种失控既来自场地，也就是使用所处的环境（设备、它的各项设置、所在的地点），也来自这个人本身，而它把治疗的方向引向环境而不是意志。

替换。 屏幕不是加在生活上，而是取代了生活。请去找什么消失了：运动、一起吃饭、阅读、睡眠、朋友、性、计划。这份清单就是治疗的清单：会谈 7 将从中挑选要重新建立的活动。

夜间使用。 几乎总是存在，而且往往正是从这里一切开始恶化。就寝时间后延，睡眠缩短，白天变得难熬，而晚上成了唯一愉快的时刻。

失败的停止尝试，以及随之而来的一切：被绕开的封锁应用、删掉又重建的账号、被收进柜子又拿出来的游戏机。

羞耻。 它很严重，而且很少被说出来。这些来访者用一种他们不会施加于任何别人的严厉来评判自己，而且很多人对时长撒谎——先是对身边的人，然后是对您。

什么在维持这种使用

功能。 这是个案概念化的核心，也是必须先于一切回答的问题：这项使用有什么用？通常的答案不多：不再感觉到任何东西、不孤单、不无聊、不去想明天、在某个地方觉得自己有能力、被认可、入睡、避开一场谈话。

没有功能的使用不会持久。功能没有被识别出来的使用无法治疗。

环境。 这是最具决定性也最被忽视的因素。它包括手边的手机、通知、下一个视频的自动播放、无尽的滑动、主屏幕上的应用、沙发前接好的游戏机、永不中断的联网。这些装置是为延长使用而设计的，而它们做到这一点的能力，胜过来访者的意志打断它的能力。

请对来访者说一次，因为这会减少他的羞耻并提高他的投入：这不是性格缺陷，这是一场力量悬殊的对峙，而我们要改变的是场地。

空虚。 因减少而腾出来的时间不会自己填满。一个被拿走三个小时晚间时间却没有任何东西补上的人，会把它们拿回去，而且往往很快。会谈 7 正是为此存在。

对无聊的不耐受。 它是被建构出来的：空档被填得越多，它们就越难以忍受。这些来访者中的许多人已经无法等一部电梯、无法排队、无法什么都不做地坐着。

反刍与夜里的自责。 它们提高了痛苦，而痛苦又把人带回屏幕。这是一个循环，来访者自己知道。

关于数字必须知道的

游戏障碍的患病率在不同研究和不同工具之间估计差异很大，从不到百分之一到游戏者的百分之几。最高的估计来自要求最宽松的问卷（Stevens 等，2021）。

至于其余的一切——社交网络、手机、视频——不存在可用的患病率，因为不存在定义。Orben 与 Przybylski 在大型青少年样本上的研究表明，在人群层面，屏幕时间与幸福感之间的联系非常微弱；对成人而言，这些结果只能通过外推来适用。这并不能说明您的来访者，他们是临床个案而不是一个平均值——但这应当让您避免两个错误：相信存在一场流行病，以及治疗一个屏幕时间而不是一份痛苦。

4. 各种使用形式及其带来的差别

「屏幕」这个词涵盖了机制不同、治疗也不同的多种行为。请在会谈 1 中识别出主导性的使用形式；它决定了一半的方案内容。

电子游戏

这是唯一对应一个诊断的病症，它有三个特点。

游戏在结构上就是被设计来留住人的：进度、延迟奖励、每日约定、赛季（设有专属奖励的限时阶段）、团队承诺。一个在团队里玩的人不只是有一个习惯，他对别人负有义务。

游戏往往是这位来访者唯一的能力与认可来源。这一点是决定性的：在别处什么都没建立起来的情况下夺走它，是一次真实的丧失，而不是进步。

游戏包含一种真正的社会生活。不要把它当作幻觉。这些来访者中的很多人仅有的关系都在游戏里，而问题不是取消它们，而是再加上别的关系。

社交网络与滑动

机制是另一种：不是能力，而是比较和对某个社交信号的等待——一条回复、一个「赞」、一条评论。无尽的滑动又加上了一样东西：没有自然的停止点——使用不会结束，它只会被打断。

两个特有的目标：滋养情绪与自尊的社会比较（第 29 节），以及作为即时情绪调节手段的使用，在会谈 6 中处理。

连续播放的视频

它常常因为看起来无害而被低估。主导机制是回避无聊和推迟入睡。下一集的自动播放是现存最有效的阻碍就寝的装置之一，而把它关掉是整个方案中最划算的干预之一。

色情内容

这是一个单独的、也是最微妙的情形。有三点需要记住。

使用量对痛苦的预测很差。Grubbs 及其同事（2019）的研究表明，「觉得自己成瘾」这种感受与道德不一致——一个人所做的与他认为自己应当做的之间的落差——的关联，强于与数量的关联。两个使用量相同的人，可能一个毫发无损，一个彻底崩溃。

实践后果很重要：您必须首先确定，您治疗的是一种确实失控的行为，还是一种由价值冲突产生的痛苦。两者都可以治疗，而且方式不同。

当病症超出色情内容的范围时——多种性行为、全面的失控、置身险境——ICD-11 承认一种强迫性性行为障碍，框架随之改变：这时需要评估的是这种障碍（第 6 节和第 29 节）。

新闻与信息

这种使用被识别得太少。机制是焦虑性的：强迫性的查看在寻找一种它找不到的确定性，和强迫性的检查完全一样——检查能让人平静片刻，却维持着检查的需要。请把它当作检查来处理，用第 29 节所述的处理确定性寻求的工具，而不是当作对信息的需要。

职业使用与消息通讯

来访者会说这是工作，而他有时是对的。要区分三类：雇主要求的、来访者自己强加给自己的，以及用来不去做别的事情的。第三类是最大的一类；会谈 13 会做这种区分（第 26 节）。

5. 指导本方案的模型

为什么是这一个

这个领域还年轻，数据也很薄。这一点必须说出来，而且不要依靠一个比它实际更牢靠的模型。

经过评估的方案。 Wölfling 及其同事（2019）进行了唯一一项高质量的多中心对照试验：一套手册化的认知行为治疗，四个月内每周一次、共十五次团体会谈，外加最多八次个别会谈，与等待名单对照，对象是有游戏或网络使用障碍的成年男性。主动治疗组的缓解率明显更高。这是本方案在时长与结构上的参照，在这里转换为个别形式。

功能分析是它的核心。行为被理解为一种由其即时后果所维持的行为：一次缓解、一次刺激、一次认可。我们不治疗一个时长，我们治疗一项功能。

刺激控制提供了最有力的杠杆。这是行为治疗中一条古老而牢靠的原则：当一种行为由环境触发时，改变环境远比加强抵抗更有效。应用在这里就是会谈 5，而它往往是在一周之内产生最多改变的一次会谈。

行为激活处理空虚。它借自抑郁治疗，在那里它有牢靠的证据基础，而它的原则可以直接套用：不是拿走一项活动，而是用另一项替换它，并且意愿是在行动之后才来的。

动机式访谈处理矛盾心理，而在这里矛盾心理是常态。这是一种进行会谈的方式，它帮助来访者说出他自己要改变的理由，而不是由治疗师来为改变辩护；会谈 3 介绍了其中在这里有用的技术。这些来访者中的大多数是被别人推来的，并不真正希望改变。跟一个处在这种状态的人开始一套行为方案，是三次会谈之内失去他的最好办法。

五个杠杆

功能。 也就是这项使用对这位来访者有什么用；会谈 2 会把它确定下来。

环境。 也就是场地，在会谈 4 中绘成地图，在会谈 5 中被具体地改动。

替代。 也就是什么占据腾出来的时间，在会谈 7 中经过选择和计划。

对无聊与空虚的耐受。 它可以训练，在会谈 9 中进行。

那些给自己许可的想法。 也就是那些给发作开绿灯的简短句子——「我应得的」「就五分钟」「明天就戒」；会谈 10 处理它们。

这个模型意味着不做什么

不要以小时数为目标。 这是第一反应，也是第一个错误。屏幕时间是一个方便的度量，也是一个糟糕的目标：它对功能只字不提，它忽略使用替代了什么，而且它让来访者在一个数字上不断失败。

不要从限制开始。 一个矛盾心理未解的人，在会谈 2 就被强加减量，到会谈 4 就不会再来。

不要用多巴胺来解释这种行为。 这种解释很流行、极其简化，而且在临床上有害：它给了来访者一个认为自己无能为力的理由。如果来访者提出它，不要羞辱他，而是转移：「对我们有用的不是您神经元里发生了什么，而是您的晚上装着些什么。」

不要评判内容。 不评判游戏，不评判他看什么，也不评判他常去哪些网络平台。

不要默认以戒断为目标。 它有明确的适应情形，见第 12 节，而它不是通常的目标。

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