治疗成人的屏幕依赖：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、作出诊断的能力以及督导框架为前提。它既不取代您的临床判断，也不取代您的职业责任。此处的诊断标准以我们自己的措辞重新表述，从不照录：文本的原文请查阅原版手册。

1. 方案一览

适应症。 成人失控且致残的屏幕使用：电子游戏、社交网络、连续播放的视频、色情内容、新闻，或混合性的手机使用。本方案适用于 ICD-11 所定义的游戏障碍，也适用于那些并非诊断的相邻病症，但须注意第 30 节的保留意见。

一项并非文字上的客套的警告。 「屏幕成瘾」作为诊断并不存在。只有一个病症被承认——ICD-11 中的游戏障碍。其余的一切都是真实存在的临床问题，却没有确立的类别，工具受到质疑，患病率数字被大幅抬高。第 2 节从中引出实践后果，第 8 节引出最重要的一条：在大多数为此前来求助的人身上，屏幕是别的问题的症状。

参照模型。 一套结构化的认知行为治疗，其经过评估的参照是 Wölfling 及其同事（2019）的德国方案，这是该领域唯一一项高质量的多中心对照试验。它由以下三者补充：处理矛盾心理的动机式访谈（在这里矛盾心理是常态而不是例外）、用于填补腾出时间的行为激活，以及刺激控制——最有力却最少被使用的杠杆。

形式。 十四次每周一次、每次 50 分钟的个别会谈，历时约四个月，随后是一个月和三个月时的两次回访会谈。经过评估的方案是四个月十五次会谈；本形式沿用了它的剂量。

目标机制。 不是减少小时数，那是一个糟糕的目标，而是四项改变：这项使用在填补什么、什么样的环境在触发它、来访者用腾出来的时间做什么，以及他承受无聊与空虚的能力。

会谈	主题	会谈成果
1	评估、鉴别、实测	建立客观记录
2	个案概念化：使用有什么用	与来访者一起写下的图示
3	矛盾心理与人生目标	决策天平、三个目标
4	让触发因素显形	触发因素地图
5	环境	完成五项改动
6	内部触发因素	识别并试过三种状态
7	替代：腾出来的时间	已启动的活动计划
8	睡眠与中期评估	就寝规则、各项测量
9	注意力与对无聊的耐受	两项坚持下来的练习
10	那些给自己许可的想法	列出并检验各种许可
11	高风险情境	其中三种的应对计划
12	屏幕替代掉的东西	恢复一次真实接触
13	数字义务、工作与残余	最终清单
14	总结、计划、预防复发	来访者自己写的一页总结

来访者带走什么。 七份可打印的练习单，列于第 32 节，可从本页下载：我的真实使用、这对我有什么用、我的天平、我的环境、我用什么来替代、我对自己说的话、我的计划。

本方案与数字排毒疗程的区别。 目标几乎从来不是戒断，也绝不是一个小时数配额。一个从六小时降到三小时、却对着窗户发呆的人什么都没解决。一个恢复了运动、睡眠和两段友谊、周六仍然玩四个小时的人，状态是好的。这个区别决定了整个治疗。

2. 开始之前

本方案面向谁

本文面向受过认知行为治疗训练的心理学家、精神科医生、心理治疗师以及精神卫生专科护士。它假定您能够进行诊断性会谈、识别未经治疗的注意缺陷障碍，并在一种行为背后认出抑郁。

它不面向来访者。它包含无反应的判断标准、关于什么不能说的说明，以及一段来访者会读作对自己个案下判决的诊断讨论。

先决问题：我们在谈什么？

这是本手册中最重要的决定，而它在会谈 1 中作出。

只存在一个诊断。 ICD-11 承认游戏障碍，仅此一项，外加一个「危险性游戏使用」的类别。DSM-5-TR 把网络游戏障碍放在需要进一步研究的状况一节：那不是一个可用的诊断。

并不存在社交网络成瘾、手机成瘾、视频成瘾或信息成瘾这样的障碍。 这些病症在临床上确实存在，确实让人痛苦，但既没有共识性标准，也没有可靠的工具。现有量表以类比方式照搬物质依赖的标准，这在一般人群中制造出荒谬的「成瘾」比率——按某些问卷，高达三分之一的成年人。不要依赖这些数字，也不要把它们引给来访者。

不要告诉来访者他成瘾了。 这个词造成两重伤害：它给了他一个他并未要求的身份，并且安装了一种宿命论式的解释——「这比我更强大，这是化学作用」——从而打消行动的念头。请描述行为、它的后果，以及它替代了什么。「依赖」这个词出现在本手册标题里，是因为来访者就是这样表述他们的诉求的；它不应出现在您的个案概念化中。

当功能受损时才治疗：工作或学业、睡眠、健康、人际关系、金钱。以及，当来访者曾多次尝试减少而未能做到、并且有据可查时才治疗。

不要治疗一种没有后果的大量使用。 一个每周玩二十小时、睡得着、在工作、也有朋友的成年人没有障碍，无论他身边的人多么担心。这是常见的求诊情形，而正确的回应就是把这一点说出来。

本方案不是什么

它不是注意缺陷与多动障碍的治疗，而后者是第一个要排除的诊断，也是使用失控最常见的解释。

它不是抑郁、社交焦虑或失眠的治疗，而这三者是在把屏幕本身当作治疗对象之前要去寻找的另外三个原因。

它不是强迫性性行为障碍的治疗，ICD-11 承认这一障碍，当色情内容属于一个更大的病症时，它需要自己的框架。

它不是赌博的治疗，包括线上赌博：那是一种早已被承认的行为成瘾，有自己的方案，也有金钱和法律层面的问题。不要因为屏幕是同一块就把两者混为一谈。

它不是数字戒断疗程。持续几天或几周的彻底断绝形式几乎没有任何数据支持，而它们失败的原因最简单不过：它们不替代任何东西。

如何使用

请在第一次会谈之前通读全文。第 3 至 13 节奠定框架；第 14 至 27 节在每次会谈的前一天重读。

每次会谈都按同样的骨架描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及进入下一次的判断标准。最后这一点决定节奏：本方案按掌握程度推进，而不按日历推进。

一项本病症特有的警告。您会忍不住想说教，而来访者也正等着——他已经从伴侣、父母、医生那里听过了。只要对他所看或所玩的内容说一句表示不赞成的话，您就会失去自己所需要的那份诚实描述。中立在这里不是一种姿态，而是一件测量仪器。

3. 临床图像

来访者描述什么

他很少主动前来，也很少为此前来。他是为了疲劳、失眠、成绩下滑、工作上的威胁、伴侣冲突而来。或者他是被某个人推来的——这是最常见的情况，而它决定了会谈 3。

被问及时，他会描述一串他背得滚瓜烂熟却无法打断的连锁。他坐下来打算待十分钟，三小时后才站起来。他不确切知道自己花了多少时间，而且会低估一半。他试过停下来，好几次，用过一些封锁应用，后来又把它们卸载了。

有三句话在不同来访者之间反复出现：「我不知道我的晚上是怎么没的」「我甚至并不喜欢这个」「我每天晚上都责怪自己」。

病症由什么构成

对持续时间失去控制，而不是对「开始」失去控制。这些来访者大多不难做到不打开应用；他们难在关掉它。这是与物质的一个重要区别，它把治疗的方向引向环境而不是意志。

替换。 屏幕不是加在生活上，而是取代了生活。请去找什么消失了：运动、一起吃饭、阅读、睡眠、朋友、性、计划。这份清单就是治疗的清单。

夜间使用。 几乎总是存在，而且往往正是从这里一切开始恶化。就寝时间后延，睡眠缩短，白天变得难熬，而晚上成了唯一愉快的时刻。

失败的停止尝试，以及随之而来的一切：被绕开的封锁应用、删掉又重建的账号、被收进柜子又拿出来的游戏机。

羞耻。 它很严重，而且很少被说出来。这些来访者用一种他们不会施加于任何别人的严厉来评判自己，而且很多人对时长撒谎——先是对身边的人，然后是对您。

什么在维持这种使用

功能。 这是个案概念化的核心，也是必须先于一切回答的问题：这项使用有什么用？通常的答案不多。不再感觉到任何东西。不孤单。不无聊。不去想明天。在某个地方觉得自己有能力。被认可。入睡。避开一场谈话。

没有功能的使用不会持久。功能没有被识别出来的使用无法治疗。

环境。 这是最具决定性也最被忽视的因素。手边的手机、通知、下一个视频的自动播放、无尽的滑动、主屏幕上的应用、沙发前接好的游戏机、永不中断的联网。这些装置是为延长使用而设计的，而它们做到这一点的能力，胜过来访者的意志打断它的能力。

请对来访者说一次，因为这会减少他的羞耻并提高他的投入：这不是性格缺陷，这是一场力量悬殊的对峙，而我们要改变的是场地。

空虚。 因减少而腾出来的时间不会自己填满。一个被拿走三个小时晚间时间却没有任何东西补上的人，会在十天内把它们拿回去。会谈 7 正是为此存在。

对无聊的不耐受。 它是被建构出来的：空档被填得越多，它们就越难以忍受。这些来访者中的许多人已经无法等一部电梯、无法排队、无法什么都不做地坐着。

反刍与夜里的自责。 它们提高了痛苦，而痛苦又把人带回屏幕。这是一个循环，来访者自己知道。

关于数字必须知道的

游戏障碍的患病率在不同研究和不同工具之间估计差异很大，从不到百分之一到游戏者的百分之几。最高的估计来自要求最宽松的问卷。

至于其余的一切——社交网络、手机、视频——不存在可用的患病率，因为不存在定义。Orben 与 Przybylski 在大型队列上的研究表明，在人群层面，屏幕时间与幸福感之间的联系非常微弱。这并不能说明您的来访者，他们是临床个案而不是一个平均值——但这应当让您避免两个错误：相信存在一场流行病，以及治疗一个屏幕时间而不是一份痛苦。

4. 各种使用形式及其带来的差别

「屏幕」这个词涵盖了机制不同、治疗也不同的多种行为。请在会谈 1 中识别出主导性的使用形式；它决定了一半的方案内容。

电子游戏

唯一对应一个诊断的病症。三个特点。

游戏在结构上就是被设计来留住人的：进度、延迟奖励、每日约定、赛季、团队承诺。一个在团队里玩的人不只是有一个习惯，他对别人负有义务。

游戏往往是这位来访者唯一的能力与认可来源。这一点是决定性的：在别处什么都没建立起来的情况下夺走它，是一次真实的丧失，而不是进步。

游戏包含一种真正的社会生活。不要把它当作幻觉。这些来访者中的很多人仅有的关系都在游戏里，而问题不是取消它们，而是再加上别的关系。

社交网络与滑动

机制是另一种：不是能力，而是比较和对某个社交信号的等待。无尽的滑动又加上了一样东西：没有自然的停止点——使用不会结束，它只会被打断。

两个特有的目标：滋养情绪与自尊的社会比较，以及作为即时情绪调节手段的使用，在会谈 6 中处理。

连续播放的视频

常常因为看起来无害而被低估。主导机制是回避无聊和推迟入睡。下一集的自动播放是现存最有效的阻碍就寝的装置之一，而把它关掉是整个方案中最划算的干预之一。

色情内容

一个单独的、也是最微妙的情形。三点。

使用量对痛苦的预测很差。Grubbs 及其同事的研究表明，「觉得自己成瘾」这种感受与道德不一致——一个人所做的与他认为自己应当做的之间的落差——的关联，强于与数量的关联。两个使用量相同的人，可能一个毫发无损，一个彻底崩溃。

实践后果很重要：您必须首先确定，您治疗的是一种确实失控的行为，还是一种由价值冲突产生的痛苦。两者都可以治疗，而且方式不同。

当病症超出色情内容的范围时——多种性行为、全面的失控、置身险境——ICD-11 承认一种强迫性性行为障碍，框架随之改变。

新闻与信息

被识别得太少。机制是焦虑性的：强迫性的查看在寻找一种它找不到的确定性，和一次检查行为完全一样。请把它当作检查来处理，用应对确定性寻求的工具，而不是当作对信息的需要。

职业使用与消息通讯

来访者会说这是工作，而他有时是对的。要作两处区分：雇主要求的、来访者自己强加给自己的，以及用来不去做别的事情的。第三类是最大的一类。

5. 指导本方案的模型

为什么是这一个

这个领域还年轻，数据也很薄。这一点必须说出来，而且不要依靠一个比它实际更牢靠的模型。

经过评估的方案。 Wölfling 及其同事（2019）进行了唯一一项高质量的多中心对照试验：一套手册化的认知行为治疗，四个月十五次会谈，与等待名单对照，对象是有游戏或网络使用障碍的成年男性。主动治疗组的缓解率明显更高。这是本方案在剂量与结构上的参照。

功能分析是它的核心。行为被理解为一种由其即时后果所维持的行为：一次缓解、一次刺激、一次认可。我们不治疗一个时长，我们治疗一项功能。

刺激控制提供了最有力的杠杆。这是行为治疗中一条古老而牢靠的原则：当一种行为由环境触发时，改变环境远比加强抵抗更有效。应用在这里就是会谈 5，而它往往是在一周之内产生最多改变的一次会谈。

行为激活处理空虚。它借自抑郁治疗，在那里它有牢靠的证据基础，而它的原则可以直接套用：不是拿走一项活动，而是用另一项替换它，并且意愿是在行动之后才来的。

动机式访谈处理矛盾心理，而在这里矛盾心理是常态。这些来访者中的大多数是被别人推来的，并不真正希望改变。跟一个处在这种状态的人开始一套行为方案，是三次会谈之内失去他的最好办法。

五个杠杆

功能。 对这位来访者而言，这项使用有什么用。

环境。 场地，被具体地改动。

替代。 什么占据腾出来的时间，经过选择和计划。

对无聊与空虚的耐受。 它可以训练。

那些给自己许可的想法。 「我应得的」「就五分钟」「明天就戒」。

这个模型意味着不做什么

不要以小时数为目标。 这是第一反应，也是第一个错误。屏幕时间是一个方便的度量，也是一个糟糕的目标：它对功能只字不提，它忽略使用替代了什么，而且它让来访者在一个数字上不断失败。

不要从限制开始。 一个矛盾心理未解的人，在会谈 2 就被强加减量，到会谈 4 就不会再来。

不要用多巴胺来解释这种行为。 这种解释很流行、极其简化，而且在临床上有害：它给了来访者一个认为自己无能为力的理由。如果来访者提出它，不要羞辱他，而是转移：「对我们有用的不是您神经元里发生了什么，而是您的晚上装着些什么。」

不要评判内容。 不评判游戏，不评判他看什么，也不评判他常去哪些网络平台。

不要默认以戒断为目标。 它有明确的适应情形，见第 12 节，而它不是通常的目标。

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