1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Trouble panique chez l'adulte, avec ou sans agoraphobie : attaques de panique récurrentes et inattendues, crainte persistante qu'elles reviennent ou de ce qu'elles signifient, et modifications du comportement destinées à les éviter.
Modèle de référence. Le modèle cognitif de la panique (Clark, 1986) : une sensation corporelle bénigne est interprétée comme le signe d'une catastrophe imminente, l'interprétation amplifie la sensation, et la boucle se referme. Le traitement conduit deux expositions distinctes : l'exposition intéroceptive, qui provoque volontairement les sensations corporelles redoutées (section 29), et l'exposition situationnelle, dans les lieux évités (section 30). Il retire aussi ce qui empêche l'apprentissage : les comportements de sécurité, que ce manuel appelle aussi « béquilles », c'est-à-dire ce que la personne emporte, fait ou vérifie pour que rien n'arrive (section 31).
Format. Douze séances de 50 minutes, sauf les séances 5 à 10 qui durent 90 minutes parce qu'elles se passent en partie dehors. Une séance par semaine, plus rapproché au début si l'évitement est massif. Deux séances de rappel, à un mois et à trois mois (section 28).
Mécanisme visé. Faire découvrir par l'expérience que les sensations redoutées sont produites par l'anxiété elle-même, qu'elles ne conduisent nulle part, et qu'on peut les provoquer volontairement. La conviction ne se défait pas par le raisonnement : elle se défait en reproduisant la sensation et en constatant que rien ne suit. Chaque exercice qui reproduit une sensation s'appelle ici une induction : respirer vite pendant une minute, tourner sur une chaise, respirer dans une paille (catalogue à la section 29).
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer et trier |
Focus identifié, mesures de départ |
| 2 |
La formulation personnelle |
Le cercle écrit, avec ses propres mots |
| 3 |
Les sensations d'abord |
Une induction répétée trois fois en séance |
| 4 |
Varier les inductions |
La sensation la plus proche identifiée |
| 5 |
Sortir |
Première sortie, en partie sans accompagnement |
| 6 |
Retirer les béquilles |
Sortie sans objet ni personne |
| 7 |
Combiner sensations et situations |
Sensations provoquées en situation |
| 8 |
Le pire des cas |
La situation la plus évitée, affrontée |
| 9 |
Seul et sans issue |
Sortie longue, seul, sans échappatoire |
| 10 |
Généraliser |
Trois contextes nouveaux |
| 11 |
Le médicament et la vie quotidienne |
Plan de réduction convenu, s'il y a lieu |
| 12 |
Bilan, rechute, entretien |
Plan écrit, mesures refaites |
Ce que la personne emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 38 : mon relevé d'attaques, ce que je me dis, mes sensations, mes béquilles, mes sorties, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels d'anxiété de ce site. Trois choses. Le tri initial, qui porte sur le focus de l'appréhension, c'est-à-dire ce que la personne redoute qu'il arrive, et non sur les lieux. L'exposition intéroceptive, qui n'existe dans aucun autre programme du site et qui est ici le cœur du traitement. Et le traitement explicite de la respiration contrôlée, que ce manuel retire volontairement de la boîte à outils.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
Quel est le focus ? C'est le tri de la section 3, et il commande tout. Quelqu'un qui évite le métro parce qu'il redoute d'y faire un malaise, quelqu'un qui l'évite parce qu'il redoute d'être enfermé, et quelqu'un qui l'évite parce qu'on l'y a agressé ne relèvent pas du même manuel.
Le bilan médical est-il fait ? Section 10. Certaines causes médicales imitent la panique, et il en existe une courte liste qu'il faut avoir écartée. Ce n'est pas une formalité, et ce n'est pas non plus une raison de reporter le traitement indéfiniment.
Qu'est-ce qui est pris ? Benzodiazépines à la demande, alcool, cannabis, stimulants, caféine. Section 13. La réponse change le plan des huit premières séances.
Quelle est l'ampleur de l'évitement ? De la personne qui prend l'avion en serrant les dents à celle qui ne sort plus de chez elle depuis deux ans, on ne commence pas au même endroit. Section 5.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas la phobie spécifique. Une peur de l'ascenseur qui porte sur le fait d'être enfermé, et non sur le corps, relève d'un autre manuel, Traiter les phobies spécifiques : manuel du thérapeute.
Il ne traite pas l'anxiété sociale. L'évitement des lieux publics par crainte du regard ne se traite pas par exposition intéroceptive.
Il ne traite pas seul un trouble de stress post-traumatique. Des attaques de panique déclenchées par des rappels traumatiques se traitent dans le cadre du trauma.
Il ne traite pas une pathologie médicale. Ce manuel traite la peur des sensations, pas les sensations elles-mêmes quand elles ont une cause organique.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 3, 6, 29, 31 et 32 : le tri, le modèle, l'exposition intéroceptive, les comportements de sécurité, et la question de la respiration. Ce sont les cinq endroits où un traitement bien intentionné devient inefficace.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
Les gens arrivent après les urgences. Beaucoup ont fait plusieurs passages, plusieurs électrocardiogrammes, et gardent la conviction qu'on est passé à côté de quelque chose. Le traitement commence par prendre cette conviction au sérieux, pas par la contredire.
Le soulagement rapide est un piège. Les premières explications soulagent beaucoup, et beaucoup de traitements s'arrêtent là. Un patient soulagé qui n'a fait aucune induction ni aucune sortie n'est pas traité.
Et votre propre inconfort compte. Provoquer un vertige chez quelqu'un qui vous dit qu'il va s'évanouir demande de rester calme pendant deux minutes très longues. Les inductions écourtées ne démontrent rien.
3. Quatre situations à ne pas confondre
C'est la section qui décide de tout le reste, et elle prend dix minutes. Quatre personnes peuvent dire la même phrase — « je ne prends plus le métro » — et relever de quatre traitements différents.
1. Le trouble panique avec agoraphobie
Ce que vous observez. Des attaques qui montent en quelques minutes, parfois sans déclencheur identifiable, avec des sensations physiques au premier plan. Entre les attaques, une appréhension permanente qui porte sur les attaques elles-mêmes.
Ce qui est redouté. Le corps. Mourir, s'évanouir, devenir fou, perdre le contrôle, vomir, être vu en train de perdre pied.
La question qui tranche. « Qu'est-ce qui arriverait de pire, dans le métro ? » Si la réponse décrit un évènement corporel, c'est ici.
Ce que cela implique. C'est le programme décrit ici.
2. La phobie spécifique
Ce que vous observez. Une peur d'un objet ou d'une situation identifiables, presque immédiate, focalisée. Hors de la situation, la personne va bien et n'y pense pas.
Ce qui est redouté. La chose elle-même : l'enfermement, la hauteur, l'animal.
La question qui tranche. Même question. Si la réponse est « la porte reste bloquée et je suis enfermé », c'est une phobie, et l'exposition intéroceptive n'a rien à y faire.
Ce que cela implique. Un autre protocole, plus court.
3. L'anxiété sociale
Ce que vous observez. L'évitement de situations qui, examinées de près, comportent un regard : la file d'attente, la réunion, le restaurant.
Ce qui est redouté. Le jugement. Et souvent, chez ces personnes, la panique elle-même est redoutée pour ce qu'elle donnerait à voir.
La question qui tranche. « Est-ce que ce serait pareil si vous étiez absolument seul ? » Si la peur tombe, c'est social.
Ce que cela implique. Un autre protocole. Attention au cas mixte : redouter de faire une attaque en public est très fréquent dans le trouble panique, et cela ne fait pas une anxiété sociale.
4. L'évitement post-traumatique
Ce que vous observez. L'évitement est daté et il suit un évènement. Il y a des reviviscences, une hypervigilance, des cauchemars.
Ce qui est redouté. Que cela recommence, ou que le souvenir revienne.
La question qui tranche. « Depuis quand, et depuis quoi ? »
Ce que cela implique. Le traumatisme se traite pour lui-même. Exposer aux sensations quelqu'un dont les sensations sont des rappels traumatiques peut aggraver.
Les trois autres choses à avoir écartées
Une cause médicale. Section 10. C'est la première, et il ne faut ni la négliger ni s'y enfermer.
Une intoxication ou un sevrage. Cannabis, stimulants, alcool, sevrage de benzodiazépines. Les attaques déclenchées par un produit sont fréquentes et elles changent la conduite.
Une dépression avec anxiété. Quand l'humeur est au premier plan depuis des mois et que les attaques sont apparues après, l'ordre des priorités change. Section 9.
Les trois questions du tri
« Qu'est-ce qui arriverait de pire ? » La question la plus rentable. Elle sépare presque toujours les quatre cas.
« Est-ce que ce serait pareil si vous étiez seul ? » Sépare le trouble panique de l'anxiété sociale.
« Depuis quand, et depuis quoi ? » Sépare le trouble panique de l'évitement post-traumatique et repère les débuts liés à un produit.
Le cas particulier de la panique nocturne
Se réveiller en pleine attaque est fréquent et très alarmant. Cela ne change pas le diagnostic, mais cela ajoute des causes à écarter, les apnées du sommeil, le reflux, les cauchemars, et cela demande de traiter la peur de s'endormir, qui s'installe vite.
4. L'attaque de panique, en détail
Ce que c'est
Une montée brutale de peur intense, qui atteint son maximum en quelques minutes, accompagnée d'un ensemble de sensations physiques et cognitives. Elle retombe ensuite, toujours, et c'est le seul point que la personne ne croit pas.
Les sensations, et ce qu'elles deviennent dans la tête
Le cœur qui s'emballe devient un infarctus.
L'essoufflement devient une asphyxie.
Le vertige et la tête vide deviennent un évanouissement imminent.
Les fourmillements deviennent un accident vasculaire.
La sensation d'irréalité devient la folie.
La chaleur, les sueurs, les tremblements deviennent le signe visible que tout le monde va remarquer.
La boule dans la gorge et l'oppression deviennent l'étouffement.
Et la nausée devient le vomissement public.
Ce qu'il faut expliquer, et dans cet ordre
Que ce sont des réactions normales d'un système d'alarme. Le corps prépare une fuite ou un combat : le cœur accélère pour amener du sang aux muscles, la respiration s'accélère pour fournir de l'oxygène, la vision se rétrécit pour se concentrer sur le danger.
Que l'alarme se déclenche au mauvais moment, et que cela ne la rend pas dangereuse.
Que l'attaque a une durée limitée. Le système nerveux ne peut pas maintenir cette activation : il existe un frein physiologique, le système nerveux parasympathique, et il s'enclenche seul.
Et qu'on ne s'évanouit pour ainsi dire jamais pendant une attaque de panique, sauf dans un cas précis : la phobie du sang et des injections, où la tension artérielle, après une brève montée, chute brusquement. Dans une attaque de panique, au contraire, la tension artérielle monte, alors que l'évanouissement demande qu'elle chute.
Ce qu'il ne faut pas faire de cette explication
Ne la donnez pas comme une réassurance. Donnez-la comme une hypothèse à tester. « Voilà ce que je crois qu'il se passe. Nous allons le vérifier ensemble, en le provoquant. » La différence entre les deux formulations décide de la suite du traitement.
Les attaques attendues et inattendues
Les premières surviennent dans une situation identifiée, les secondes semblent venir de nulle part. Les deux existent dans le trouble panique, et l'existence d'attaques inattendues est ce qui le distingue le plus nettement d'une phobie.
En pratique, beaucoup d'attaques « inattendues » ont un déclencheur interne que la personne n'a pas repéré : se lever trop vite, un café, une montée d'escalier, la fin d'un effort, un réveil en sursaut. La fiche 1 sert à les trouver, et les trouver soulage énormément.
5. L'agoraphobie
Ce que c'est
Une crainte de plusieurs situations reliées par un thème commun : il serait difficile d'en sortir, ou difficile d'y être secouru si quelque chose arrivait. Transports, magasins, files d'attente, foules, espaces ouverts, ponts, autoroutes, être seul hors de chez soi.
Ce qu'il faut comprendre
Ce n'est pas la peur des lieux. C'est la peur de ce qui pourrait arriver dans ces lieux, sans secours. Un patient qui traverse la même place en ambulance n'a aucun problème.
Elle se construit par apprentissage. Après une attaque, la situation devient un signal. L'évitement soulage immédiatement, ce soulagement renforce l'évitement, et le territoire se rétrécit par cercles concentriques.
Elle s'étend plus vite qu'on ne croit. De l'autoroute à la nationale, de la nationale au trajet vers le travail, du trajet vers le travail à la sortie du quartier. Six mois suffisent.
Les degrés, qui changent le point de départ
Léger. Les situations sont affrontées avec inconfort, parfois avec une béquille.
Modéré. Certaines sont évitées, d'autres ne se font qu'accompagné.
Sévère. Le domicile est la limite, ou presque. Ici, les premières séances se font parfois à domicile ou en visioconférence, et la section 36 y revient.
Les évitements subtils, qui se manquent
Les horaires. Faire les courses à huit heures du matin.
Les places. Toujours près de la sortie, toujours au bout du rang, toujours au rez-de-chaussée.
Les trajets. Le chemin le plus long parce qu'il longe des pharmacies.
Les conditions. Ne conduire que sur des routes où l'on peut s'arrêter.
Et les compagnies. Ne jamais sortir sans son téléphone chargé, sans son conjoint joignable, sans savoir où est l'hôpital.
Ces évitements ne se racontent pas : ils se trouvent en demandant comment la personne s'y prend, pas ce qu'elle évite.
Questions fréquentes
Le patient refuse l'exposition intéroceptive.
C'est fréquent et c'est presque toujours une question d'ordre et de crédibilité. Faites-la vous-même d'abord, choisissez l'induction la moins forte, et acceptez trente secondes plutôt que soixante pour la première fois, à condition de l'annoncer avant de commencer : une durée réduite annoncée d'avance se tient comme les autres, alors qu'une induction écourtée pendant l'exercice ne démontre rien (section 15). Ce qui ne se négocie pas, c'est le principe.
Et s'il fait une vraie attaque pendant l'induction ?
C'est la meilleure chose qui puisse arriver, et il faut le dire ainsi avant de commencer. On reste, on ne fait rien, on laisse passer, et on débriefe. Une attaque traversée en séance sans rien faire vaut dix explications.
Faut-il un bilan cardiologique avant de faire courir quelqu'un dans le cabinet ?
Devant un sujet jeune sans antécédent, avec un examen et un électrocardiogramme normaux, non. Devant un antécédent cardiaque, une pathologie respiratoire, un âge avancé ou un doute, on demande l'avis du médecin. Voir la section 29.
Le patient dit que ses sensations sont « réelles », pas psychologiques.
Elles le sont. Les sensations sont parfaitement réelles ; c'est leur signification qui est en question. Cette distinction se fait en une phrase et elle débloque beaucoup d'entretiens.
Que faire quand il a un vrai problème cardiaque connu ?
On distingue avec lui, et si possible avec le cardiologue, quelles sensations relèvent de quoi. On garde les précautions prescrites, on retire les précautions inventées, et on adapte les inductions.
Il va mieux mais refuse de réduire son anxiolytique.
C'est souvent une question de séquence : la réduction se place après plusieurs victoires, pas avant. Travaillez d'abord le comprimé comme objet — poche, voiture, maison — puis la dose, avec le prescripteur.
Il n'a plus d'attaque mais ne sort toujours pas.
Il évite mieux. C'est le cas de figure le plus trompeur du champ. Le critère n'est pas l'absence d'attaque, c'est le territoire.
Combien de sorties par semaine ?
Trois au minimum. C'est la pratique entre les séances qui fait avancer le traitement.
Faut-il accompagner le patient dehors ?
Oui, à la séance 5, et en s'éloignant au bout d'une dizaine de minutes. Un thérapeute qui accompagne tout le temps enseigne qu'on peut le faire accompagné.
Le conjoint veut assister à toutes les séances.
Un temps conjoint est utile, la présence permanente ne l'est pas. Le temps conjoint de la séance 6 et la fiche 6 sont prévus pour cela.
Les attaques nocturnes se traitent-elles autrement ?
Non, mais on ajoute le travail sur la peur de s'endormir, les inductions faites le soir, et un examen du sommeil si des apnées sont suspectées.
Combien de séances ?
Douze dans ce manuel. Sans agoraphobie, huit suffisent souvent. Avec une agoraphobie sévère, une dépendance aux benzodiazépines ou une dépression associée, il en faut davantage.
Une attaque est revenue six mois après.
C'est prévu, et c'est écrit sur la fiche 7. Une attaque isolée n'annule rien. Ce qui compte est de ne pas réintroduire d'évitement dans les jours qui suivent.
Faut-il chercher l'origine du trouble ?
Le contexte de la première attaque est utile et se trouve en dix minutes. Au-delà, la recherche de l'origine occupe les séances et ne rouvre aucun trajet.
Le patient consulte encore régulièrement son médecin pour des symptômes.
Traitez-le comme une vérification, listez-le dans les béquilles, et écrivez au médecin. La coordination vaut ici plus que n'importe quel argument.