Trichotillomanie et dermatillomanie : manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Trichotillomanie et dermatillomanie constituées, chez l'adulte et chez l'adolescent. Le même protocole s'applique, avec les aménagements de la section 34, aux comportements voisins : se ronger les ongles, arracher les petites peaux autour, se mordre l'intérieur des joues ou les lèvres. Avec les deux troubles, ils forment la famille des comportements répétitifs centrés sur le corps (section 7). L'enfant plus jeune a sa propre section, la 32.

Modèle de référence. Une thérapie comportementale construite autour du renversement d'habitude (Azrin et Nunn, 1973), qui réunit trois composantes : la prise de conscience du geste ; la réponse concurrente, un mouvement incompatible avec le geste que la personne fait dès qu'elle le sent venir ; et le soutien de l'entourage (section 28). Elle est complétée par des barrières dans l'environnement, c'est-à-dire des aménagements qui rendent le geste plus difficile ou plus visible (section 29), par une analyse individuelle des déclencheurs et des fonctions dans l'esprit du modèle comportemental global (Mansueto et coll., 1997 ; section 6), et par deux composantes qui ont donné de bons résultats dans les essais : l'acceptation de l'envie (Woods, Wetterneck et Flessner, 2006) et la régulation des émotions (Keuthen et coll., 2012), détaillées à la section 30.

Format. Dix séances individuelles de 60 minutes : huit hebdomadaires, puis deux à quinze jours d'intervalle, pour vérifier que la personne tient seule. Deux séances de rappel, à un mois et à trois mois (section 27). Les essais contrôlés récents comptent de huit à douze séances (Franklin et coll., 2011 ; Carlson et coll., 2021 ; Woods et coll., 2022), et le nombre d'heures de contact est associé à des effets plus importants (McGuire et coll., 2014).

Mécanisme visé. Rendre le geste visible avant qu'il ne commence, lui opposer un obstacle et une alternative, et changer la relation à l'envie : elle peut être là sans être suivie. Il ne s'agit ni de résister davantage par la volonté, ni de démentir une catastrophe redoutée.

Séance	Objet	Livrable de séance
1	Évaluer et nommer	Relevé lancé, complications cherchées, mesures de départ
2	Comprendre le cercle	Cercle dessiné, fonctions nommées, objectifs écrits
3	Voir venir le geste	Trois signes avant-coureurs, repérage réussi en séance
4	Les déclencheurs et les fonctions	Carte des cinq domaines, trois déclencheurs retenus
5	La réponse concurrente	Réponse choisie et répétée dix fois, un allié désigné si la personne le souhaite
6	Barrières et environnement	Trois barrières en place, dont une posée le jour même
7	Les émotions	Une alternative pour chaque état déclencheur principal
8	Laisser passer l'envie	Une envie traversée en séance sans geste
9	Sortir de la cachette	Une situation évitée choisie et préparée
10	Rechutes et plan	Mesures refaites, plan écrit, rappels datés

Trois termes du tableau reviennent tout au long du manuel. Le relevé est l'enregistrement quotidien des épisodes par la personne elle-même, sur la fiche 1 (section 11). Le cercle est le schéma qui relie le déclencheur, le geste, ce qu'il apporte et ce qui le fait revenir (section 5). La carte des cinq domaines recense les déclencheurs de la personne parmi les sensations, les pensées, les émotions, les gestes et postures, les lieux et contextes (section 6).

Ce que la personne emporte. Neuf fiches imprimables, listées à la section 37 : mon relevé, mon cercle, voir venir le geste, mes déclencheurs et mes barrières, ma réponse concurrente, quand l'envie est là, ce que je cache et ce que j'évite, mon plan pour la suite, et le coin des proches.

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Il traite des troubles apparentés au trouble obsessionnel-compulsif (TOC) par des moyens qui ne sont pas ceux du TOC, et la section 3 explique pourquoi. Il cherche la fonction du geste avant de le combattre, parce qu'une réponse concurrente posée sur un geste mal compris ne tient pas. Et il traite la honte et le camouflage comme des cibles à part entière, avec une séance qui leur est consacrée.

2. Avant de commencer

Les quatre décisions préalables

Y a-t-il une complication médicale qui passe avant ? Par exemple, des cheveux avalés avec des douleurs abdominales, une plaie infectée ou une lésion profonde près de l'œil (section 10).

Est-ce bien un comportement répétitif centré sur le corps ? Un grattage provoqué par une démangeaison d'origine dermatologique, un arrachage guidé par une obsession, une excoriation liée à la conviction d'être infesté, une blessure destinée à se faire mal : ce ne sont pas les mêmes troubles (section 8).

Y a-t-il une comorbidité qui prend le pas ? Par exemple, une dépression sévère, un risque suicidaire ou un usage de stimulants (section 9, et section 8 pour les stimulants).

Et qui demande ? Un adolescent amené par ses parents, une personne adressée par un dermatologue et une personne qui vient d'elle-même ne s'engagent pas de la même façon. La motivation se travaille à la séance 2 ; elle ne se suppose pas.

Ce que ce programme ne traite pas

L'automutilation non suicidaire. Se couper, se brûler ou se frapper pour se faire mal relève d'une autre évaluation et d'un autre programme, par exemple Conduites suicidaires et automutilations de l'adolescent : manuel du thérapeute.

Les stéréotypies, ces mouvements répétitifs et rythmiques sans but apparent (section 8), chez une personne avec un trouble du neurodéveloppement sévère, même si certaines techniques s'y appliquent (section 34).

Une parasitose délirante, c'est-à-dire la conviction inébranlable d'être infesté par des parasites (section 8), ni un grattage secondaire à un trouble psychotique ou à une substance.

Et une dermatose. Une acné, un eczéma ou une chute de cheveux d'une autre origine se soignent en parallèle, avec un médecin.

Comment l'utiliser

Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 3, 6, 10 et 28. Chaque séance suit la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.

Trois avertissements propres à ce motif de consultation.

Le problème n'est pas la volonté. Une grande partie des épisodes commence sans que la personne s'en aperçoive. Lui demander de « faire un effort » revient à lui demander de résister à ce qu'elle ne voit pas.

La honte est dans la pièce. Celle de la personne, qui a souvent caché le trouble pendant des années, et parfois la vôtre, devant une plaie ou un crâne dégarni. La section 31 traite aussi de votre propre attitude.

L'érosion des gains est fréquente. Une partie des progrès se perd dans les mois qui suivent le traitement (Keijsers et coll., 2006). La prévention de la rechute commence à la séance 2, quand on écrit les objectifs.

3. Pourquoi ce n'est pas un TOC

La trichotillomanie et la dermatillomanie sont classées parmi les troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés, dans le DSM-5-TR comme dans la CIM-11. Ce voisinage est utile : il invite à chercher les comorbidités. Mais il induit une erreur fréquente, qui consiste à les traiter comme un TOC, alors que les approches efficaces sont différentes et que certains traitements de première intention du TOC paraissent inefficaces ici (Grant et Chamberlain, 2016).

Ce qui précède le geste

Dans le TOC, une obsession : une pensée, une image ou une impulsion non désirée, qui fait peur.

Ici, le plus souvent une envie, une sensation, un état — ennui, tension, fatigue, concentration — ou rien du tout. La personne décrit un cheveu qui « n'est pas comme les autres », une aspérité sous le doigt, un bouton qui « doit » partir, ou rien, parce qu'elle lisait.

Ce qui suit le geste

Dans le TOC, un soulagement de l'angoisse : le rituel est fait pour empêcher quelque chose.

Ici, souvent un plaisir, une détente, la sensation d'avoir « terminé » — puis la honte, le regret et la colère contre soi. Le geste n'empêche rien ; il apporte quelque chose sur le moment, et c'est ce qui le rend si tenace.

La conscience du geste

Dans le TOC, le rituel est presque toujours conscient.

Ici, beaucoup de personnes décrivent des épisodes faits sans en avoir pleinement conscience, au moins une partie du temps (Grant et Chamberlain, 2016) : devant un écran, en conduisant, au lit. D'autres sont pleinement délibérés. Ces deux styles — automatique et focalisé, décrits à la section 4 — ne s'excluent pas : une même personne peut avoir des niveaux élevés de l'un et de l'autre (Flessner et coll., 2008).

Ce qui marche

Dans le TOC, l'exposition avec prévention de la réponse, et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine en première intention médicamenteuse.

Ici, le renversement d'habitude et ses variantes, qui obtiennent des effets importants (McGuire et coll., 2014 ; Farhat et coll., 2020), alors que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, efficaces dans le TOC, n'ont ici qu'un effet regroupé modéré (l'effet regroupé est l'effet moyen obtenu en combinant les essais dans une méta-analyse ; McGuire et coll., 2014). Parmi eux, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) n'ont pas fait la preuve de leur efficacité (Grant et Chamberlain, 2016) ; la clomipramine, qui n'est pas sélective, a en revanche des indices préliminaires. Section 14.

Ce que cela change en pratique

On ne cherche pas l'obsession. Si elle n'est pas là, on ne la construit pas. Demander « qu'est-ce que vous craignez s'il reste ce cheveu ? » fabrique une réponse de circonstance et oriente vers une fausse piste.

On ne fait pas d'exposition avec prévention de la réponse au sens classique. Il n'y a pas de prédiction catastrophique à tester. L'exercice de la séance 8 — laisser monter l'envie sans y céder — lui ressemble, mais son but est de découvrir que l'envie passe, pas qu'un malheur n'arrive pas.

On cherche la fonction. Qu'est-ce que le geste apporte, à ce moment-là ? C'est la question centrale de ce programme.

Et on reste attentif au recouvrement. Certaines personnes ont aussi un TOC, et certains arrachages très focalisés ont une qualité compulsive, comme la recherche d'une symétrie parfaite des sourcils. Quand le TOC domine, Traiter le trouble obsessionnel-compulsif de l'adulte : manuel du thérapeute prend le relais, et la personne peut s'appuyer sur Le TOC : le programme d'exposition en huit étapes.

4. Les deux troubles et leurs voisins

La trichotillomanie

Ce que vous observez. L'arrachage répété de ses propres cheveux ou poils, avec une perte qui en résulte. Le cuir chevelu est le site le plus fréquent ; dans une enquête auprès d'enfants et d'adolescents, venaient ensuite les cils et les sourcils (Franklin et coll., 2008). Tous les poils peuvent être concernés.

Ce qui entoure l'arrachage. Chercher avec les doigts le cheveu « qui n'est pas comme les autres » — plus épais, plus rêche, frisé. Le faire rouler entre les doigts, examiner la racine, la passer sur les lèvres, la mordre, et parfois l'avaler : c'est la trichophagie. Dans une série clinique de 68 personnes, environ une sur cinq mangeait ses cheveux ou leur racine au moment de l'étude, et 13 % de plus le faisaient de temps en temps (Grant et Odlaug, 2008). Ces conduites ne se disent pas spontanément et elles ont des conséquences médicales. Section 10.

La dermatillomanie

Ce que vous observez. Le grattage, le pincement, le creusement ou l'arrachement répétés de sa propre peau, avec des lésions qui en résultent. Le visage est souvent au premier plan, mais les doigts, les cuticules, les bras, le dos et le cuir chevelu sont aussi touchés. Les méthodes et les sites varient beaucoup d'une personne à l'autre (Tucker et coll., 2011).

Ce qui déclenche le plus souvent. Une irrégularité : un bouton, une croûte, un poil incarné, une peau sèche, une bosse sentie sous le doigt ou vue dans le miroir. Le miroir lui-même, sous une lumière forte, et la salle de bains, où des épisodes de plus d'une heure ne sont pas rares.

Deux styles qui coexistent

Le style automatique. Le geste se fait pendant une autre activité — lire, regarder un écran, conduire, s'endormir — et la personne découvre après coup les cheveux sur le bureau ou le sang sous l'ongle. Il appelle surtout la prise de conscience et les barrières.

Le style focalisé. Le geste est délibéré, souvent précédé d'une envie, d'une tension ou d'une émotion, et il absorbe toute l'attention : devant le miroir, avec une pince, pendant de longues minutes. Il appelle surtout le travail sur l'envie et sur les émotions.

Ce qu'il faut savoir. Les personnes qui avaient des niveaux élevés des deux styles décrivaient un trouble plus sévère et un retentissement plus important que celles qui en avaient des niveaux bas (Flessner et coll., 2008). Les épisodes peuvent être brefs et dispersés — quelques cheveux, cent fois par jour — ou rares et longs : on compte les premiers, on chronomètre les seconds.

Les voisins

L'onychophagie, c'est-à-dire le fait de se ronger les ongles, et l'arrachement des petites peaux autour des ongles ; la morsure de l'intérieur des joues et des lèvres, souvent méconnue parce qu'invisible ; le frottement répété des cheveux, qui les casse sans les arracher. Ces comportements coexistent souvent : la trichotillomanie et la dermatillomanie s'associent plus souvent que le hasard ne le voudrait et partagent de nombreuses caractéristiques cliniques (Snorrason, Belleau et Woods, 2012). Demandez-les tous, une fois.

Quelques repères d'épidémiologie

La trichotillomanie a une prévalence ponctuelle estimée entre 0,5 et 2 % en population générale (Grant et Chamberlain, 2016). La dermatillomanie a des prévalences rapportées entre 1,4 et 5,4 % selon les études (Grant et coll., 2012).

Les échantillons cliniques sont très majoritairement féminins, alors qu'une enquête en population générale américaine n'a pas retrouvé de différence significative entre hommes et femmes (Grant, Dougherty et Chamberlain, 2020). Les hommes consultent probablement moins ; la question se pose donc à eux aussi.

Le début se situe le plus souvent dans l'enfance ou à l'adolescence, et une minorité commence à l'âge adulte (Flessner et coll., 2010). Sans traitement, l'évolution est souvent chronique, avec des fluctuations d'intensité (Grant et Chamberlain, 2016).

5. Ce qui entretient le trouble

Ce que le geste apporte

Une sensation. La texture d'un cheveu, la résistance puis le lâcher de la racine, la surface lisse après avoir retiré une croûte. Ce renforcement est immédiat et physique, et il est sous-estimé parce qu'il est difficile à avouer.

Un changement d'état. Le geste calme quand la personne est tendue, stimule quand elle s'ennuie, occupe quand elle doit rester assise. Ces comportements peuvent se comprendre comme une façon, coûteuse, de réguler un état émotionnel (Roberts, O'Connor et Bélanger, 2013), et les personnes qui grattent leur peau décrivent des fonctions à la fois émotionnelles, sensorielles et cognitives (Tucker et coll., 2011).

Un sentiment d'achèvement. Le cheveu irrégulier est retiré, la peau est « nette » — jusqu'à la prochaine imperfection.

L'automatisme

Un geste répété des milliers de fois, dans les mêmes lieux et les mêmes postures, finit par se déclencher seul. Le canapé, le bureau, la voiture, le lit, la main près du visage : le contexte suffit. C'est pourquoi la prise de conscience et les barrières sont au cœur du traitement.

Les interdictions et le combat

Presque toutes les personnes ont essayé de s'arrêter par la volonté et les promesses. Ces tentatives portent sur le geste et non sur ce qui l'amène ; elles augmentent la vigilance à l'envie, la frustration quand elle gagne, et la conviction d'être incapable. Dans l'essai de Woods, Wetterneck et Flessner (2006), la baisse de l'évitement de ce qui est ressenti, c'est-à-dire de la tendance à fuir ou à combattre ses envies, ses émotions et ses sensations, accompagnait la baisse de la sévérité.

La honte et le secret

Après l'épisode vient la honte. Elle pousse à cacher — coiffures, maquillage, vêtements couvrants — et à éviter : la piscine, le coiffeur, le vent, l'intimité. Le camouflage demande du temps devant le miroir, qui est un lieu de déclenchement ; l'évitement laisse davantage de moments vides ; et la honte elle-même appelle le geste suivant.

Le cercle complet

Un déclencheur produit une envie, ou directement un geste automatique. Le geste apporte quelque chose sur le moment. Puis viennent les dégâts et la honte, qui poussent à cacher et à éviter, et qui déclenchent à leur tour. La personne se promet d'arrêter, ce qui ne change rien au déclencheur suivant. C'est le schéma de la fiche 2, dessiné à la séance 2.

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