1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Le programme s'adresse à l'adulte qui présente une personnalité évitante, suivi en ambulatoire, avec une souffrance ou un retentissement, et un désir de relations ou d'activités que l'évitement empêche.
Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale des troubles de la personnalité (Beck et coll., 2015), centrée sur le cercle de l'évitement et sur la croyance d'inadéquation (section 4). Elle intègre l'exposition graduée et les expériences comportementales issues des traitements de l'anxiété sociale (sections 21 et 22), le travail sur les conduites de sécurité et sur l'attention tournée vers soi (section 4). Pour la honte et l'autocritique, elle emprunte à la thérapie des schémas (Young et coll., 2003), qui travaille les croyances profondes formées dans l'enfance, et aux approches centrées sur la compassion (section 33).
Format. Un suivi de l'ordre d'un an, soit une quarantaine de séances ; ce manuel décrit seize séances clés, organisées en cinq phases. Les séances supplémentaires servent surtout à répéter les expositions et les expériences (séances 7 et 8, puis 11 à 13) ; leur nombre se décide avec le patient et se révise au bilan de la séance 10, la durée optimale n'étant pas établie (section 11). Les séances durent 50 minutes, une fois par semaine. Chacune se termine par une tâche à faire avant la suivante, et trois séances de rappel, à un, trois et six mois après la dernière séance, suivent la fin du programme (séance 16).
Mécanisme visé. Rendre visible le cercle qui relie la croyance d'inadéquation, l'anticipation du jugement, l'évitement et l'absence d'expérience contraire ; réduire l'évitement et les conduites de sécurité ; mettre les prédictions de rejet à l'épreuve ; supporter les émotions plutôt que les fuir ; s'affirmer ; s'approcher de l'intimité ; traverser le rejet réel ; et construire une vie choisie avec une autocritique apaisée.
| Phase |
Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| I. Alliance |
1 |
Rendre la venue possible |
Motif formulé, évitement de la thérapie anticipé |
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2 |
Des objectifs pour une vie choisie |
Objectifs écrits, cadre posé |
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3 |
Évaluer |
Humeur, alcool, risque et isolement évalués |
| II. Comprendre |
4 |
Le cercle de l'évitement |
Cercle dessiné avec une situation réelle |
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5 |
Ce que l'évitement protège et coûte |
Balance écrite |
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6 |
Conduites de sécurité et attention sur soi |
Conduites repérées, expérience en séance |
| III. Changer |
7 |
S'exposer |
Hiérarchie construite, première marche |
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8 |
Mettre la prédiction à l'épreuve |
Une expérience faite et relue |
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9 |
Ne plus fuir les émotions |
Évitement émotionnel repéré, une émotion accueillie |
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10 |
Bilan à mi-parcours |
Mesures refaites, plan révisé |
| IV. Relations |
11 |
S'affirmer |
Une demande ou un refus exprimé |
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12 |
L'intimité |
Un dévoilement progressif fait |
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13 |
Le rejet réel |
Un rejet traversé sans conclusion globale |
| V. Consolider |
14 |
La croyance d'inadéquation |
Croyance revisitée avec l'histoire et les preuves |
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15 |
Autocritique et vie choisie |
Voix bienveillante exercée, projets engagés |
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16 |
Bilan, rechute, suite |
Plan écrit, mesures refaites |
La dernière colonne dit ce qui doit exister à la fin de la séance. Une « marche » est une situation de la hiérarchie d'exposition, rangée de la plus facile à la plus difficile (section 21) ; la « balance » fait le bilan de ce que l'évitement apporte et de ce qu'il coûte (section 19).
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. L'exposition y tient une place centrale, plus grande que dans tout autre manuel de la série consacrée aux troubles de la personnalité. Le patient est d'une grande docilité apparente : il dit oui à tout et fait peu. Et une honte discrète, permanente, colore toute sa vie.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
1. S'agit-il d'une personnalité évitante, d'une anxiété sociale, ou des deux ? Le recouvrement est large, et la distinction change surtout la durée et la place du travail sur la croyance. Sections 7 et 11.
2. Y a-t-il une dépression, un usage d'alcool ou un risque suicidaire ? Section 9.
3. Y a-t-il un autre trouble à traiter d'abord ou en parallèle ? Par exemple une dépression sévère, une addiction, un trouble du spectre de l'autisme non reconnu. Sections 7 et 8.
4. Le patient désire-t-il des relations ? C'est ce qui distingue l'évitement du détachement schizoïde, où le retrait ne s'accompagne pas de ce désir (section 7), et c'est ce qui donne sa direction au traitement.
Ce que ce programme ne traite pas
Les dépressions sévères, qui se traitent d'abord.
Les patients dont le retrait tient à une absence de désir de relation, qui relèvent du manuel Personnalité schizoïde : manuel du thérapeute.
Les troubles du spectre de l'autisme, qui demandent une autre compréhension des difficultés sociales, même si certains éléments du programme peuvent servir.
Les retraits sociaux massifs de longue durée chez le jeune adulte, qui demandent souvent un travail avec la famille et un dispositif plus soutenu ; la section 36 dit comment adapter le programme s'il est proposé quand même.
Comment l'utiliser
Lisez d'abord les sections 3 à 14, puis la section 32 sur l'exposition avant la séance 7. Lisez la section 31 avant la première séance : l'évitement de la thérapie commence parfois dès la prise de rendez-vous. Les séances décrites sont des séances clés ; celles d'exposition et d'expériences (7 et 8, puis 11 à 13), en particulier, en occupent souvent plusieurs. La section 39 dit ce qu'il ne faut pas lâcher. Le classeur remis au patient compte sept fiches : 1 « Ce qui compte pour moi » (séance 2), 2 « Mon cercle » (séances 4 et 5), 3 « Mes protections » (séances 6 et 9), 4 « Mon échelle », avec la fiche d'expérience (séances 7 et 8, puis 11 et 12), 5 « M'affirmer, me montrer » (séances 11 à 13), 6 « Le coin des proches » (section 35), 7 « Mon plan pour la suite » (séances 14 à 16).
3. Le tableau clinique
Ce qui définit le trouble
Le trouble se définit par un mode durable et envahissant d'inhibition sociale, de sentiment d'être inadéquat et d'hypersensibilité au jugement négatif, installé depuis le début de l'âge adulte et présent dans des contextes variés.
Les formes qu'il prend
Éviter les activités professionnelles qui impliquent des contacts importants, par peur de la critique ou du rejet : refuser une promotion, un poste en équipe, une présentation.
Ne s'engager avec les autres que si l'on est certain d'être apprécié.
Rester réservé dans les relations intimes par peur d'être ridiculisé ou humilié.
Être préoccupé par la crainte d'être critiqué ou rejeté en société.
Être inhibé dans les situations nouvelles, par sentiment de ne pas être à la hauteur.
Se percevoir comme socialement incompétent, sans attrait, ou inférieur aux autres.
Être réticent à prendre des risques ou à s'engager dans des activités nouvelles, par peur d'être embarrassé.
Ce que les patients décrivent
Une vie à distance. Le désir de relations, et la peur qu'elles réveillent. L'impression d'être transparent, ou au contraire regardé et jugé. La certitude d'être ennuyeux, maladroit, sans intérêt, peu attirant. Des soirées ruminées pendant des jours. Des invitations refusées, puis regrettées. Un sentiment de honte ancien, discret, qui ne les quitte pas. Et souvent la conviction d'avoir « toujours été comme ça ».
Ce qui se voit en consultation
Un patient poli, discret, qui parle peu de lui, qui cherche du regard ce qu'il faudrait répondre, qui s'excuse, qui minimise ses difficultés et ses réussites, qui dit oui facilement, et qui rougit ou se tait quand on s'intéresse à lui. Parfois un patient qui arrive très en avance, ou pas du tout.
Le coût invisible
La personnalité évitante produit peu de conflits et peu de crises. Son coût se mesure en ce qui n'a pas eu lieu : les études non poursuivies, les postes refusés, les relations jamais commencées, les enfants non eus, les amitiés laissées s'éteindre. Ce coût, souvent, n'est ni vu ni dit.
Épidémiologie
La personnalité évitante fait partie des troubles de la personnalité les plus fréquents en population générale et en consultation. Elle s'inscrit souvent dans le prolongement d'une timidité et d'une inhibition présentes dès l'enfance, mais la plupart des enfants timides ne développent pas ce trouble. Elle est associée à un retentissement professionnel et social durable, et à une qualité de vie basse.
4. Le cercle de l'évitement
Le modèle qui guide ce programme est cognitif et comportemental. Il se présente au patient sans jargon.
La pièce centrale
Une croyance d'inadéquation : je suis inintéressant, je suis inférieur, il y a quelque chose qui ne va pas chez moi, si les gens me connaissaient vraiment, ils me rejetteraient. Elle s'accompagne d'une croyance sur les autres — les gens jugent, ils vont voir mes défauts — et d'une règle : pour ne pas être rejeté, ne pas se montrer.
Elle se forme souvent dans la rencontre d'un tempérament inhibé et d'une histoire de critiques, de moqueries, de rejets, d'humiliations à l'école ou dans la famille, ou d'un milieu où l'on ne se montrait pas. Cette origine se propose au patient comme une hypothèse, on ne la lui impose pas (séance 14, section 28).
Les maillons
1. La situation. Une invitation, une réunion, un appel, un rendez-vous, un compliment, une demande à faire.
2. L'anticipation. Des prédictions de jugement et de rejet : je ne saurai pas quoi dire, ils vont voir que je suis ennuyeux, je vais rougir.
3. L'émotion. Anxiété, honte, parfois tristesse.
4. L'évitement, sous plusieurs formes :
l'évitement de la situation — ne pas y aller, refuser, annuler ;
l'évitement dans la situation, par des conduites de sécurité, c'est-à-dire des comportements que le patient adopte pour empêcher ce qu'il redoute ou pour passer inaperçu — se taire, rester en retrait, ne pas regarder, préparer ce qu'on va dire, boire, partir tôt ;
l'évitement émotionnel et cognitif — ne pas penser à ce qu'on voudrait, ne pas ressentir, s'engourdir, se distraire.
5. Le soulagement immédiat. L'anxiété baisse. L'évitement est renforcé : ce soulagement le rend plus probable la fois suivante.
6. L'absence d'expérience contraire. Le patient ne découvre jamais que la situation aurait pu bien se passer, ou qu'un moment maladroit n'aurait pas eu de conséquence. Les conduites de sécurité, quand il y va quand même, lui laissent croire que c'est grâce à elles que le pire a été évité.
7. Les conséquences. Isolement, compétences non exercées, occasions perdues, et parfois un comportement réellement distant qui éloigne les autres.
8. La confirmation. Je n'ai pas d'amis, c'est bien que je suis inintéressant.
L'attention tournée vers soi
Dans la situation sociale, l'attention du patient se tourne vers ses sensations, ses gestes et l'image qu'il croit donner. Il construit une impression de lui-même vu de l'extérieur, beaucoup plus négative que ce que les autres perçoivent, et il la prend pour une information. Cette attention l'empêche aussi de percevoir les signes d'intérêt ou de bienveillance des autres. Ce mécanisme, décrit par Clark et Wells (1995) dans leur modèle cognitif de l'anxiété sociale (section 11), s'applique largement ici.
La rumination
Avant la situation, le patient anticipe. Après, il se livre à une relecture qui cherche les erreurs et les signes de rejet, et qui transforme un moment ordinaire en preuve d'échec. Cette relecture se travaille à la section 33.
Ce que le traitement fait
Il rend visible le cercle, il réduit l'évitement et les conduites de sécurité par une exposition choisie, il met les prédictions à l'épreuve, il déplace l'attention vers l'extérieur, il apprend à supporter les émotions, il développe les compétences d'affirmation et d'intimité, et il revisite la croyance d'inadéquation avec l'expérience accumulée.
Ce que le modèle explique au patient
Que l'évitement le protège vraiment, sur le moment. Qu'il l'empêche, à la longue, de découvrir que les choses pourraient se passer autrement. Que ce qu'il croit de lui-même n'a jamais été vérifié, parce qu'il n'a jamais pu l'être. Et qu'on va le vérifier ensemble, à son rythme.
5. Timidité, introversion et trouble
Pourquoi cette section existe
Parce que la timidité et l'introversion sont des traits fréquents, parfois précieux, et que le traitement ne doit pas devenir une normalisation vers l'extraversion. Et parce que certaines cultures valorisent la réserve, la modestie et la retenue.
Ce qu'il faut distinguer
L'introversion : une préférence pour la solitude, les petits groupes, le calme. Elle ne s'accompagne pas de peur ni de souffrance, et elle n'empêche pas les relations désirées.
La timidité : une gêne dans les situations nouvelles ou avec les inconnus, qui s'estompe avec la familiarité et n'empêche pas une vie choisie.
L'anxiété sociale : une peur marquée du jugement dans des situations sociales ou de performance, avec évitement et retentissement.
La personnalité évitante : une inhibition envahissante qui s'étend à la plupart des relations, y compris intimes, et une image de soi durablement négative.
Les normes culturelles
Dans de nombreux contextes, la réserve, la modestie, la retenue face aux aînés ou aux supérieurs, ou la difficulté à parler de soi sont attendues. L'acculturation, la langue, une migration récente peuvent aussi produire une inhibition sociale sans trouble. On pose le diagnostic sur la souffrance et le retentissement dans le contexte du patient, pas sur un écart à une norme d'aisance sociale.
Ce que vous visez
Une vie choisie, pas une personnalité différente. Un patient introverti et réservé, qui a deux amis proches, un travail à la mesure de ses capacités et une relation qu'il désirait, a atteint l'objectif.
Le poids de l'étiquette
Le terme « évitante » peut être entendu comme un reproche ou comme la confirmation d'un défaut profond. On parle plutôt de peur du jugement, d'une manière de se protéger qui coûte cher, et d'une image de soi très sévère. Si le patient demande, on répond honnêtement, en disant que ce trouble se soigne mieux que beaucoup d'autres.