1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Dysmorphophobie — ou trouble dysmorphique corporel — chez l'adulte, quel que soit le degré d'insight (section 4), dysmorphie musculaire comprise (section 38). Une section adapte le programme à l'adolescent (section 40).
Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale spécifique du trouble, telle que la décrivent les manuels publiés de Wilhelm, Phillips et Steketee (2013) et de Veale et Neziroglu (2010) : formulation, travail motivationnel, exposition avec prévention de la réponse (section 35), rééducation perceptive au miroir (section 36), restructuration cognitive et prévention de la rechute. Le modèle cognitif de Veale (2004) en donne la logique (section 5).
Format. Seize séances hebdomadaires de 60 minutes, portées à 90 minutes quand l'exposition se fait en séance ou à l'extérieur. Deux rappels, à un mois et à trois mois. C'est le volume de l'essai de Veale, Anson et coll. (2014), et il est proche du protocole de quatorze séances évalué chez l'adolescent (Mataix-Cols et coll., 2015). D'autres protocoles évalués sont plus longs : les essais de Wilhelm et coll. comptaient vingt-deux séances sur vingt-quatre semaines (2014, 2019). Les formes sévères peuvent demander davantage.
Mécanisme visé. Non pas l'apparence, ni l'avis que la personne en a, mais ce qui entretient la préoccupation : une attention braquée sur une image intérieure de soi, des comparaisons incessantes, et des rituels — vérifier, camoufler, se faire rassurer, éviter — qui soulagent peu et confirment chaque fois que le problème est bien l'apparence (section 5).
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer, mesurer, sécuriser |
Mesures de départ, risque évalué, plan de sécurité |
| 2 |
Deux hypothèses |
Hypothèses écrites, objectifs, suspension des soins esthétiques proposée |
| 3 |
La formulation |
Le cercle écrit avec ses mots |
| 4 |
Les rituels et les vérifications |
Inventaire, premier rituel arrêté |
| 5 |
Le miroir |
Règles du miroir, première description neutre |
| 6 |
Le camouflage et l'échelle |
Échelle d'exposition cotée |
| 7 |
La première exposition |
Une sortie sans camouflage, prédiction testée |
| 8 |
L'attention et les comparaisons |
Exposition avec l'attention au dehors |
| 9 |
La réassurance et l'entourage |
Accord écrit avec un proche |
| 10 |
Les pensées |
Deux expériences comportementales |
| 11 |
Le miroir, deuxième temps |
Description du corps entier, sans rituel |
| 12 |
La chirurgie et les soins esthétiques |
Décision écrite, coordination convenue si la personne l'accepte |
| 13 |
Ce que l'apparence est censée apporter |
Croyance centrale recotée |
| 14 |
Reprendre ce qui a été abandonné |
Trois reprises datées |
| 15 |
Consolider |
Semaine sans rituel planifiée |
| 16 |
Plan personnel et prévention de la rechute |
Plan écrit, mesures refaites |
Dans ce tableau, les « deux hypothèses » sont l'outil d'engagement décrit à la section 6, et « le cercle » est le cercle vicieux qui entretient la préoccupation (section 5).
Ce que la personne emporte. Dix fiches imprimables, listées à la section 45 : mon relevé, mon plan de sécurité, mon cercle, mes rituels, le miroir autrement, mon échelle et mes expositions, ce que je me dis, avant un soin esthétique, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Une règle tenue à chaque séance : on ne discute jamais l'apparence ; on propose une seconde hypothèse et on la met à l'épreuve. Un plan de sécurité proposé à tous, parce que le risque suicidaire est élevé et se dit peu (section 10). Et une section entière sur les demandes esthétiques, ni interdites ni combattues, mais suspendues et discutées avec ceux qui les pratiquent.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
Y a-t-il un risque suicidaire actuel ? Il est fréquent dans ce trouble, il se cherche explicitement, et il se traite avant ou en même temps. Section 10.
Une intervention esthétique est-elle programmée ? Si une chirurgie, une injection ou un soin est prévu dans les semaines qui viennent, la séance 12 passe en troisième position. Section 11.
S'agit-il bien d'une dysmorphophobie ? Et non d'un trouble des conduites alimentaires, d'une anxiété sociale, d'une dépression ou d'un trouble psychotique. Sections 3 et 8.
La sévérité appelle-t-elle un traitement combiné ? Quand le retentissement est sévère, la recommandation du NICE, l'institut britannique qui publie des recommandations de bonne pratique clinique, est d'associer un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine à la thérapie (National Institute for Health and Care Excellence, 2005). Cela se décide avec un médecin dès le départ. Section 15.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas seul une crise suicidaire. Quand le risque est élevé et immédiat, la priorité est la sécurité, et le manuel Conduites suicidaires de l'adulte : manuel du thérapeute prend le relais.
Il ne traite pas un trouble des conduites alimentaires. Les manuels Anorexie mentale : manuel du thérapeute et Boulimie et hyperphagie boulimique : manuel du thérapeute s'appliquent alors.
Il ne remplace pas un avis médical quand une particularité physique réelle — une affection de peau, une cicatrice, une chute de cheveux — mérite un traitement. Section 11.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 6, 10, 11, 35 et 36 : le modèle, le risque suicidaire, les demandes esthétiques, l'exposition et le miroir. Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
La personne ne vient presque jamais pour cela. Elle vient pour une dépression, une anxiété sociale, un décrochage scolaire ou professionnel — ou elle est adressée par un dermatologue ou un chirurgien. La honte fait qu'elle ne dira pas spontanément ce qui l'occupe des heures par jour. Il faut poser la question.
Elle ne pense pas avoir un problème psychologique. Elle pense avoir un problème de peau, de nez ou de carrure. C'est pourquoi la séance 2 existe, et pourquoi elle ne consiste pas à la convaincre du contraire.
Et la réassurance vous guette. Dire « mais on ne voit rien » est le réflexe le plus naturel du monde. C'est aussi le premier rituel que vous accompliriez à sa place.
3. Quatre tableaux à ne pas confondre
1. La préoccupation ordinaire
Ce que vous observez. Une insatisfaction à propos d'une partie du corps, parfois vive, sans rituels organisés ni évitement. La personne peut penser à autre chose, sortir, être photographiée.
Ce que cela implique. Pas de traitement.
2. La dysmorphophobie
Ce que vous observez. Une préoccupation qui prend des heures, pour une particularité que les autres ne voient pas ou jugent minime, avec des rituels — miroir, comparaison, camouflage, toilette interminable, demandes de réassurance — et un évitement qui rétrécit la vie.
Ce qui oriente. L'écart entre ce que la personne voit et ce que les autres voient, et l'organisation de la journée autour de cette particularité.
Ce que cela implique. C'est le programme décrit ici.
3. La particularité réelle et visible
Ce que vous observez. Une cicatrice, une malformation, une affection de peau manifeste, avec une souffrance à la mesure de ce qui se voit.
Ce qui oriente. La proportion. Quand une particularité légère existe mais que la préoccupation est manifestement disproportionnée, le diagnostic de dysmorphophobie reste possible.
Ce que cela implique. Un accompagnement de l'adaptation à une différence visible et, le cas échéant, un traitement médical.
4. Le trouble des conduites alimentaires
Ce que vous observez. La préoccupation porte sur le poids ou la silhouette, avec restriction, crises ou compensations.
Ce que cela implique. Un autre manuel, même si les deux troubles peuvent coexister. Section 8.
Les trois questions du tri
« Est-ce qu'il y a une partie de votre apparence qui vous préoccupe beaucoup, et à laquelle vous aimeriez penser moins ? » Elle ouvre la porte. La honte fait qu'elle doit être posée, pas attendue.
« Combien de temps par jour y pensez-vous, en comptant tout ? » Elle sépare la préoccupation ordinaire du trouble. Dans les questions de repérage qu'elle propose, la recommandation du NICE tient pour excessif d'y penser plus d'une heure par jour (National Institute for Health and Care Excellence, 2005).
« Qu'est-ce que cela vous empêche de faire ? » Elle mesure le retentissement et fait apparaître l'évitement.
4. Ce que l'on observe
La préoccupation
Ce que vous observez. Des pensées sur une ou plusieurs zones — la peau, le nez, les cheveux, les dents, les yeux, le ventre, les organes génitaux, la symétrie du visage, la carrure — qui reviennent sans cesse, sont difficiles à écarter, et occupent souvent plusieurs heures par jour. La zone peut changer au fil des années, et plusieurs zones coexistent souvent.
Ce que la personne dit. « Défiguré », « monstrueux », « difforme », « horrible ». Rarement « pas très joli ». Le vocabulaire est une information clinique.
Les rituels
Ce que vous observez. Des conduites répétitives en réponse à la préoccupation : se regarder dans le miroir ou dans toute surface qui reflète, se toiletter ou se maquiller longuement, se coiffer et se recoiffer, toucher ou palper la zone, se gratter la peau, changer de vêtements, se photographier et comparer les photos, demander si « ça se voit », chercher en ligne des traitements ou des avis.
Les rituels mentaux. Comparer son apparence à celle des autres, dans la rue comme sur les écrans, est le plus fréquent, et il est presque toujours oublié parce qu'il ne se voit pas.
Le camouflage
Ce que vous observez. Maquillage, coiffure, casquette, lunettes, barbe, vêtements amples ou superposés, posture, main devant la bouche, place choisie dans l'ombre, profil présenté aux autres. Il est souvent si ancien que la personne ne le perçoit plus. C'est un comportement de sécurité : il empêche de découvrir que la particularité, montrée, ne produit pas ce qui est redouté.
L'évitement
Ce que vous observez. Photographies, piscines, rendez-vous amoureux, sexualité, lumière du jour, cours, visioconférences, et parfois toute sortie.
Les idées de référence
Ce que vous observez. La conviction que les autres remarquent la particularité, la regardent, en parlent ou s'en moquent. La Classification internationale des maladies (CIM-11) en fait une manifestation fréquente du trouble. Elles ne signent pas, à elles seules, un trouble psychotique.
L'insight
Ce que vous observez. Un continuum qui va de « je sais que j'exagère sans doute » à la certitude d'être défiguré. Dans une comparaison directe avec le trouble obsessionnel-compulsif (TOC), la majorité des personnes atteintes de dysmorphophobie avaient un insight faible ou absent, alors que la majorité des personnes atteintes de TOC avaient un insight bon ou excellent (Phillips et coll., 2012).
Ce que cela change. Moins qu'on ne le croit. Les personnes convaincues répondent à la thérapie et aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (Veale, Anson et coll., 2014 ; Phillips et coll., 2002). Ce qui change, c'est la manière d'engager le travail : séance 2.
Le retentissement
Il est souvent massif : études interrompues, emploi perdu, isolement, vie affective suspendue, dépenses considérables. La dysmorphie musculaire, qui a ses particularités, est traitée à la section 38.
5. Ce qui entretient le trouble
Quatre mécanismes, et le traitement les vise tous.
L'attention tournée vers soi, et l'image intérieure
Dans les situations sociales et devant le miroir, l'attention se braque sur la zone et sur une image intérieure de soi, vive et déformée, plutôt que sur ce qui est réellement visible ou sur les autres (Veale, 2004). Plus l'attention se resserre, plus le détail grossit, et plus l'image intérieure paraît vraie. Chez les personnes atteintes, même un passage bref devant le miroir semble suffire à déclencher cette attention tournée vers soi et la détresse qui l'accompagne (Windheim et coll., 2011).
Ce que le traitement en fait. Il déplace l'attention au dehors et vers l'ensemble. Séances 5, 8 et 11.
Le jugement et la comparaison
L'image est jugée selon des critères idéalisés, par comparaison avec les autres, et chaque comparaison est perdue d'avance puisqu'elle oppose une zone isolée à des visages entiers. S'y ajoute la rumination : « pourquoi moi », « et si ça empirait ».
Les rituels, le camouflage et l'évitement
Ils soulagent parfois, rassurent rarement, et empêchent toujours la même chose : découvrir que la particularité, vue en entier et sans correction, ne produit pas le rejet redouté. Chaque rituel confirme en outre que le problème est l'apparence, puisqu'on s'en occupe. Le passage au miroir, en particulier, ne suit pas le modèle simple d'une vérification qui apaise : c'est une suite de comportements de sécurité dont on ressort presque toujours plus mal (Veale et Riley, 2001).
La valeur accordée à l'apparence
Derrière la préoccupation se trouve presque toujours une équation : « si je suis laid, je ne vaux rien », « personne ne peut m'aimer comme ça », « tant que ce n'est pas réglé, ma vie ne peut pas commencer ». L'apparence est devenue la mesure de la valeur personnelle. Des moqueries ou un harcèlement sont souvent retrouvés dans l'histoire, et les images négatives et déformées de soi pourraient être liées au souvenir de ces événements (Willson et coll., 2016).
Ce que le traitement en fait. Séance 13.
Le cercle complet
Un déclencheur — un reflet, une photo, une lumière, un regard — attire l'attention sur la zone. L'image intérieure s'impose. Elle est jugée, comparée, et la honte ou l'anxiété montent. Un rituel suit, ou un évitement. Il soulage peu ou pas, et il confirme que le problème est l'apparence. La préoccupation revient plus vite la fois suivante.
C'est le schéma que vous dessinez à la séance 3.
Questions fréquentes
La personne me demande de regarder et de lui dire franchement si ça se voit. Que répondre ?
Toujours la même chose : ce que vous en pensez ne l'aiderait pas longtemps, et ce qui compte ici est ce que la préoccupation lui fait faire. Expliquez-lui aussi pourquoi, une fois pour toutes : si vous répondiez, vous feriez son rituel à sa place, et elle devrait revenir vous le demander.
La personne est totalement convaincue. Le programme a-t-il un sens ?
Oui. Les personnes convaincues répondent à la thérapie et aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. On ne conteste pas la conviction : on propose de tester une seconde hypothèse. Un avis médical est utile tôt. Sections 6 et 42.
Une intervention est prévue dans trois semaines. Que faire ?
La séance 12 passe en troisième position. On propose la suspension, on examine les interventions passées et ce qui est attendu de celle-ci, et, avec l'accord de la personne, on prend contact avec le praticien. Si elle maintient sa décision, on garde le lien et l'on prévoit une séance après. Section 11.
Faut-il un médicament ?
Selon le retentissement : au choix avec la thérapie quand il est modéré, en association quand il est sévère. C'est une décision médicale. Un antipsychotique seul n'est pas le traitement, même quand la conviction est délirante. Section 15.
La personne refuse de sortir sans maquillage, même pour une première exposition.
On ne négocie pas le principe, on négocie la marche. Une zone découverte, un moment court, un lieu peu fréquenté, puis la même chose répétée. Et l'on revient au cercle : qu'est-ce que le maquillage l'empêche de découvrir ?
Un adolescent réclame une rhinoplastie, et ses parents sont prêts à la payer.
La suspension se négocie avec lui et avec eux, à partir de ce qu'il attend de l'intervention. Les parents apprennent pourquoi les soins esthétiques améliorent rarement le trouble et pourquoi le risque est élevé à cet âge. Section 40.
La personne va mieux, mais une autre zone la préoccupe maintenant.
C'est fréquent, et ce n'est pas un nouveau trouble : c'est la même préoccupation sur un autre objet. La méthode est la même, et la personne sait déjà la conduire. Prévenez-la avant la fin du programme.
Faut-il travailler l'estime de soi d'abord ?
Non. Les pensées sur la valeur bougent mieux quand l'exposition a apporté des faits. La séance 13 vient après. Quand l'estime de soi reste basse une fois le trouble apaisé, un travail propre peut suivre.
Le conjoint veut savoir s'il doit continuer à dire qu'elle est belle.
Il peut dire qu'il l'aime, qu'il aime être avec elle, qu'il a remarqué ce qu'elle a repris. Il ne commente plus son apparence, ni en bien ni en mal, pendant le programme : un compliment sur l'apparence est une réassurance comme une autre.
Et si la personne me dit qu'elle pense à mourir ?
Vous évaluez, vous écrivez ou reprenez le plan de sécurité, vous restreignez l'accès aux moyens, vous prévenez le médecin, et vous passez la main aux urgences si le risque est immédiat. Section 10, et le manuel Conduites suicidaires de l'adulte : manuel du thérapeute.