Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une formation ou une expérience en santé sexuelle, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique, ni votre responsabilité déontologique, ni l'évaluation médicale qui doit précéder tout traitement. Il concerne exclusivement des adultes. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte. Il n'est pas destiné aux personnes concernées : si vous subissez des violences ou si vous êtes en danger aujourd'hui, contactez les services d'urgence de votre pays ou une ligne d'aide aux victimes.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Dysfonction sexuelle de l'adulte — désir, excitation, érection, éjaculation, orgasme, douleurs génito-pelviennes ou difficulté de pénétration — qui persiste depuis plusieurs mois et fait souffrir, une fois le bilan médical fait ou engagé. Chez une personne seule ou dans un couple, quelle que soit l'orientation sexuelle.
Modèle de référence. Une thérapie sexuelle d'orientation cognitive et comportementale : la focalisation sensorielle de Masters et Johnson (1970), le modèle de l'interférence cognitive de Barlow (1986), le modèle circulaire de la réponse sexuelle de Basson (2000), les approches fondées sur la pleine conscience, et l'exposition graduée pour les difficultés de pénétration.
Format. Douze séances de 60 minutes, 75 en présence des deux partenaires, hebdomadaires jusqu'à la séance 6 puis tous les quinze jours, parce que le travail se fait entre les séances. Deux rappels, à un mois et à trois mois.
Mécanisme visé. Sortir la sexualité du registre de l'épreuve. Quelle qu'en soit l'origine, une dysfonction est entretenue par la surveillance de sa propre réponse, l'anticipation de l'échec ou de la douleur, et l'évitement. Le traitement suspend l'exigence, ramène l'attention aux sensations, et lève l'évitement par étapes.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Accueillir et évaluer |
Demande clarifiée, sécurité vérifiée, bilan médical organisé |
| 2 |
L'histoire sexuelle |
Déclencheur et facteurs d'entretien repérés |
| 3 |
Comprendre |
Cercle écrit, objectifs sans performance |
| 4 |
Suspendre l'exigence |
Pause acceptée, premiers moments de toucher datés |
| 5 |
Le toucher sans objectif |
Exercices faits, obstacles identifiés |
| 6 |
Sortir du rôle de spectateur |
Attention ramenée aux sensations |
| 7 |
Ce que l'on se dit |
Croyances centrales recotées |
| 8 |
Se parler |
Une conversation préparée et tenue |
| 9 |
Le module, première étape |
Étape génitale, progression écrite |
| 10 |
Le module, progression |
Prédictions testées |
| 11 |
Reprendre sans exigence |
Répertoire élargi, échec préparé |
| 12 |
Bilan et prévention de la rechute |
Plan écrit, mesures refaites |
Ce que la personne emporte. Huit fiches imprimables, listées à la section 41 : mon relevé, mon cercle, quelques repères, le toucher sans objectif, ce que je me dis, se parler, mes exercices pas à pas, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Le bilan médical, qui passe avant tout exercice. Le refus de faire de la pénétration le critère de réussite, qui change ce qu'on vise et ce qu'on mesure. Et un protocole à deux étages — un tronc commun, puis un module par dysfonction — qui dit à chaque étage ce que la recherche établit.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, psychiatres, psychothérapeutes, médecins et sexologues formés à la thérapie cognitive et comportementale, ayant une formation ou une expérience en santé sexuelle, et un accès à la supervision. Il suppose que vous puissiez parler de sexualité avec précision, sans gêne visible et sans complaisance, avec des adultes de tout âge, de toute orientation et de toute culture. Il n'est destiné ni aux personnes concernées ni à leurs partenaires.
Les cinq décisions préalables
Le bilan médical est-il fait ? Section 8. Un trouble de l'érection peut être le signe précoce d'une maladie cardiovasculaire, une douleur à la pénétration peut relever d'une affection vulvaire qui se soigne, une baisse du désir peut être l'effet d'un antidépresseur. On ne commence pas les exercices sans savoir.
Y a-t-il des violences ou une coercition actuelles ? Section 11. Une relation où l'un a peur de l'autre, où l'on se force ou l'on est forcé, n'est une indication ni de thérapie sexuelle ni de thérapie de couple.
Y a-t-il des violences sexuelles passées ? Fréquentes et rarement dites, elles changent la conduite des exercices. Section 11.
Individuel ou couple ? Section 14. La personne seule n'est pas un cas dégradé.
Et quelle est la demande ? Elle vient souvent de quelqu'un d'autre — le partenaire, un médecin. Un désir plus faible que celui de son partenaire n'est pas, en soi, une dysfonction.
Ce que ce programme ne traite pas
Les mineurs. Une situation où un mineur est exposé à des violences relève de la protection de l'enfance.
Le comportement sexuel compulsif et les paraphilies, qui appellent d'autres prises en charge, pas plus que l'incongruence de genre en tant que telle. Une personne transgenre qui présente une dysfonction relève en revanche de ce programme, avec les adaptations de la section 38.
Une cause principalement organique, dont il accompagne le traitement médical sans le remplacer.
Une relation en crise. Quand le conflit, une infidélité récente ou la question de la séparation dominent, la difficulté sexuelle se traite après, ou dans une thérapie de couple — voir Thérapie de couple : manuel du thérapeute.
Un trouble de stress post-traumatique après des violences sexuelles, qui se traite d'abord, avec État de stress post-traumatique de l'adulte : manuel du thérapeute.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 6, 8, 11 et 31, puis le module de la dysfonction concernée — sections 32 à 36 — avant la séance 3. Chaque séance suit la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Deux avertissements propres à ce motif de consultation.
Tout se passe en dehors du cabinet. Vous ne voyez rien, vous ne touchez rien, vous n'observez rien. Les exercices se décrivent, se préparent, se font en privé et se débriefent. Ce cadre ne se négocie pas, et il protège autant la personne que vous.
Et la gêne du thérapeute est un facteur limitant. Si vous ne savez pas, à la fin de la séance 2, ce qui se passe concrètement lors d'un moment d'intimité, la formulation sera fausse.
3. Quatre situations à ne pas confondre
1. Une variation ou une difficulté passagère
Ce que vous observez. Une érection qui manque un soir de fatigue, un désir plus bas pendant une période de stress, un orgasme qui ne vient pas toujours.
Ce qui oriente. La brièveté, le lien avec un contexte, l'absence de détresse durable. Dans une grande enquête britannique, environ quatre hommes sur dix et une femme sur deux ayant eu une activité sexuelle dans l'année rapportaient au moins une difficulté ayant duré trois mois ou plus, mais une personne sur dix environ seulement se disait en détresse à propos de sa vie sexuelle (Mitchell et coll., 2013).
Ce que cela implique. De l'information et de la permission — les deux premiers des quatre niveaux du modèle PLISSIT : permission, information limitée, suggestions spécifiques, thérapie intensive (Annon, 1976). Pas un programme de douze séances.
2. Une dysfonction sexuelle
Ce que vous observez. Une difficulté qui revient la plupart du temps, depuis plusieurs mois, qui fait souffrir, et autour de laquelle un évitement s'est organisé.
Ce que cela implique. Le programme décrit ici, une fois le bilan médical fait ou engagé.
3. Une difficulté surtout médicale ou médicamenteuse
Ce que vous observez. Un début progressif chez une personne qui a des facteurs de risque vasculaires, un début qui suit un nouveau traitement, une douleur localisée et reproductible, une difficulté présente dans toutes les situations, y compris seul.
Ce que cela implique. Le traitement médical d'abord ou en parallèle. Le programme reste souvent utile, parce qu'une cause organique produit presque toujours une anxiété de performance qui lui survit.
4. Une difficulté qui traduit la relation ou une contrainte
Ce que vous observez. Un désir absent avec ce partenaire et présent ailleurs, une douleur qui n'existe que dans une relation, un évitement qui protège de quelque chose.
Ce que cela implique. La section 11 si l'on soupçonne une contrainte, une thérapie de couple si le conflit domine. Traiter le symptôme en ignorant ce qu'il protège est une erreur, parfois une faute.
Et une situation qui n'est pas une difficulté
L'asexualité. Une personne qui se définit comme asexuelle ne présente pas, de ce seul fait, de dysfonction : pour les troubles du désir, le DSM-5-TR écarte le diagnostic quand une absence de désir présente depuis toujours s'explique mieux par cette identité. Si elle consulte, c'est souvent pour une question de couple, qui se traite comme telle.
Les trois questions du tri
« Qu'est-ce qui se passe, concrètement, et depuis quand ? » Elle date le début et oblige à décrire.
« Est-ce pareil dans toutes les situations — seul, avec quelqu'un d'autre, à d'autres moments ? » Elle distingue le généralisé du situationnel : c'est l'orientation la plus utile entre une composante organique et une composante psychologique ou relationnelle.
« Et vous, qu'est-ce que cela vous fait ? » Elle sépare la détresse de la personne de la demande de son entourage.
4. Les dysfonctions, une par une
La baisse du désir
Ce que vous observez. Peu ou pas de pensées sexuelles, peu d'envie d'initier, souvent une réceptivité réduite. Chez les femmes, les difficultés de désir et d'excitation vont très souvent ensemble.
Ce qu'il faut préciser. Le désir spontané, qui surgit sans stimulation, et le désir réactif, qui apparaît en réponse à une situation ou à un contact. Chez beaucoup de femmes dans des relations longues, le désir est surtout réactif (Basson, 2000) : ce n'est pas une dysfonction, et le confondre avec un trouble est une erreur.
Ce qui trompe. L'écart de désir entre partenaires. Environ un quart des personnes en couple depuis au moins un an rapportaient un déséquilibre d'intérêt pour la sexualité dans l'enquête britannique (Mitchell et coll., 2013) : c'est une différence, pas un trouble chez celui qui désire le moins.
Les troubles de l'excitation
Ce que vous observez. Une excitation vécue faible, des sensations génitales réduites, une lubrification insuffisante, malgré une stimulation qui devrait suffire. L'excitation vécue et la réponse génitale ne coïncident pas toujours, et la distraction par des pensées étrangères à la situation contribue de façon importante aux difficultés de la réponse sexuelle, chez les femmes comme chez les hommes (Brotto et coll., 2016).
Le trouble de l'érection
Ce que vous observez. Une difficulté marquée à obtenir ou maintenir une érection suffisante, ou une baisse nette de la rigidité.
Ce qu'il faut préciser. Des érections nocturnes, matinales ou satisfaisantes seul, dont la conservation oriente vers une composante psychologique sans exclure une composante organique. Et le début, brutal et situationnel ou progressif et généralisé. C'est la dysfonction où le bilan médical est le plus souvent décisif, et où l'anxiété de performance est la plus constante.
L'éjaculation prématurée
Ce que vous observez. Une éjaculation très rapide après le début de la pénétration ou de la stimulation, avant que la personne le souhaite, avec le sentiment de ne pas pouvoir la retarder, et une détresse.
Ce qu'il faut préciser. La forme présente depuis toujours, et la forme acquise. Dans la définition de la Société internationale de médecine sexuelle, la première se reconnaît à un délai très court, d'une minute environ au plus après le début de la pénétration vaginale, présent dès les premières expériences et lors de la quasi-totalité des rapports ; la seconde, à un raccourcissement net d'un délai jusque-là habituel, qui tombe souvent à trois minutes environ ou moins. La forme acquise appelle un examen médical ciblé, à la recherche notamment d'un trouble de l'érection, d'un trouble thyroïdien ou d'une inflammation de la prostate, et des facteurs psychologiques ou relationnels peuvent la déclencher ou l'entretenir (Althof et coll., 2014). Et les attentes de durée : quand elles sont irréalistes, une information précise règle une partie de la demande.
L'éjaculation retardée
Ce que vous observez. Un délai marqué, une rareté ou une absence d'éjaculation avec un partenaire, alors qu'elle reste souvent possible seul. On cherche les médicaments, antidépresseurs sérotoninergiques en tête, les atteintes neurologiques, le diabète, la chirurgie pelvienne, et des habitudes de stimulation solitaire très particulières.
Le trouble de l'orgasme féminin
Ce que vous observez. Un orgasme absent, très retardé ou nettement moins intense, dans la plupart des situations.
Ce qu'il faut préciser. Si l'orgasme a déjà été atteint, seule ou avec un partenaire, et avec quelle stimulation. L'absence d'orgasme par la seule pénétration vaginale est la situation d'une grande partie des femmes, pas une dysfonction, et le diagnostic ne se pose pas quand la difficulté tient à une stimulation insuffisante.
Les douleurs génito-pelviennes et les difficultés de pénétration
Ce que vous observez. Une difficulté ou une impossibilité de pénétration vaginale, y compris pour un tampon ou un examen ; une douleur lors des tentatives ; une peur marquée de cette douleur ; une contraction involontaire du plancher pelvien. Un seul de ces éléments suffit.
Ce qu'il faut préciser. La forme, présente depuis toujours ou acquise — souvent après une infection, un accouchement, une chirurgie ou la ménopause —, et la localisation. Une douleur à l'entrée du vagin, déclenchée par le contact, relève souvent d'une vestibulodynie provoquée, la forme la plus fréquente de douleur vulvaire chronique (Morin et coll., 2021). Ce tableau réunit vaginisme et dyspareunie, parce que la douleur, la peur et la contraction s'entretiennent mutuellement.
La dysfonction induite par une substance ou un médicament
Ce que vous observez. Une difficulté qui commence avec un traitement, un changement de dose, un sevrage ou une consommation. Sous antidépresseurs, elle est fréquente, varie beaucoup d'une molécule à l'autre, et reste très peu rapportée si l'on ne pose pas la question (Serretti et Chiesa, 2009). Section 15.
5. Ce qui entretient les difficultés
Quelle que soit l'origine — organique, psychologique, relationnelle, ou les trois —, trois mécanismes entretiennent la plupart des dysfonctions. Le traitement les vise tous les trois.
L'anxiété de performance
La sexualité devient un examen. La question n'est plus « qu'est-ce que je ressens ? » mais « est-ce que ça va marcher ? ». L'érection, l'excitation, l'orgasme, la durée ou l'absence de douleur deviennent des résultats attendus, et l'attente suffit à les compromettre.
La surveillance de soi
Masters et Johnson (1970) ont décrit le rôle de spectateur : pendant l'activité sexuelle, la personne s'observe au lieu de ressentir. Elle vérifie son érection, guette la douleur, évalue son excitation, scrute le visage de l'autre. Barlow (1986) a placé cette interférence cognitive au cœur du problème : chez les personnes qui ont une dysfonction, l'anxiété oriente l'attention vers les indices d'échec, ce qui réduit l'excitation et confirme l'échec ; chez les autres, une activation comparable n'a pas cet effet. Ce qui fait la différence n'est pas l'anxiété elle-même, mais ce qu'elle fait de l'attention.
L'évitement
Il verrouille le cercle. On évite les rapports, puis les gestes qui pourraient y conduire, puis la tendresse elle-même, parce que tout contact est devenu une demande implicite. On évite d'en parler, y compris au médecin. Aucune expérience ne vient plus démentir la prédiction, et le partenaire lit l'évitement comme un rejet.
Le cercle complet
Un échec, une douleur ou une gêne, qu'ils aient une cause organique ou non. L'anticipation du suivant. Une attention tournée vers la surveillance. Une réponse diminuée, ou une douleur accrue. Une confirmation. Un évitement. Et, entre les deux partenaires, un malentendu : l'un se sent rejeté, l'autre se sent sommé. C'est le schéma que vous dessinez à la séance 3.
Le cercle de la douleur
La douleur fait craindre la douleur. La peur produit une contraction du plancher pelvien et une baisse de l'excitation et de la lubrification, qui augmentent la douleur suivante. Les croyances catastrophiques — « ça va me déchirer », « je suis faite autrement » — se durcissent, et l'évitement s'installe. Chez les femmes qui n'avaient jamais pu avoir de pénétration, l'amélioration obtenue par l'exposition passe en particulier par la baisse de ces croyances (ter Kuile et coll., 2015).
Ce qui prépare le terrain
Une éducation qui a présenté la sexualité comme dangereuse ou honteuse, des premières expériences difficiles, des violences sexuelles, une image du corps négative, des connaissances pauvres, des attentes irréalistes. Ces facteurs expliquent une vulnérabilité ; ce sont les mécanismes de maintien qui se traitent.