1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Épisode dépressif caractérisé, trouble anxieux — anxiété généralisée, trouble panique, trouble obsessionnel-compulsif (TOC) — ou tableau mixte, qui débute ou se prolonge pendant la grossesse ou dans l'année qui suit la naissance, chez la mère, le père ou le co-parent, d'intensité légère à modérément sévère, une fois écartées les urgences des sections 3 et 4.
Modèle de référence. Deux traitements psychologiques qui ont des données dans cette période : la thérapie cognitive et comportementale — activation et travail sur les pensées (Milgrom et coll., 1999), exposition pour les pensées intrusives (Abramowitz et coll., 2003) — et la thérapie interpersonnelle adaptée au post-partum (Stuart et O'Hara, 1995 ; O'Hara et coll., 2000). Cette thérapie brève relie l'humeur à ce qui se passe dans les relations et les changements de vie actuels ; après une naissance, elle vise la transition de rôle (section 8), les conflits et le soutien. Le protocole les combine, et il y ajoute deux cibles propres à la période : le sommeil et le lien avec le bébé.
Format. Douze séances de 50 à 60 minutes, hebdomadaires, toutes individuelles sauf une, qui se tient avec le partenaire ou un proche ; quatorze au plus quand certaines se dédoublent (section 14). Le bébé peut être présent. Deux séances de rappel, à un mois et à trois mois (section 30). La souplesse du cadre est un élément du protocole : une séance annulée parce que le bébé a de la fièvre se reprogramme, elle ne se perd pas.
Mécanisme visé. Rompre les boucles qui entretiennent le trouble à ce moment précis de la vie : l'épuisement qui abat l'humeur, le retrait qui supprime le plaisir, l'exigence de la « bonne mère » qui nourrit la culpabilité, l'évitement et la vérification qui entretiennent la peur, et l'isolement qui empêche de demander.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer, écarter l'urgence, sécuriser |
Urgences écartées, mesures de départ, fiche 2 |
| 2 |
Comprendre et décider |
Formulation écrite, ordre du travail choisi |
| 3 |
Les nuits et les relais |
Plan de nuit écrit, relais nommés |
| 4 |
Reprendre pied dans la journée |
Trois activités programmées |
| 5 |
La mère qu'on devrait être |
Une règle examinée et réécrite |
| 6 |
Les pensées qui font peur |
Un évitement ou une vérification levés ou programmés |
| 7 |
Séance avec le partenaire ou un proche |
Répartition écrite, signaux d'alerte partagés |
| 8 |
Ce qui a changé |
Pertes et gains nommés, une reprise datée |
| 9 |
Demander, dire, se disputer autrement |
Une demande faite, un conflit repris |
| 10 |
Le lien avec le bébé |
Deux moments partagés par jour |
| 11 |
La naissance : la préparer, ou la remettre à sa place |
Plan des premières semaines, ou récit situé |
| 12 |
Bilan, rechute, et la prochaine fois |
Plan écrit, mesures refaites |
Le « récit situé » de la séance 11 est un récit de l'accouchement que la personne peut faire et replacer dans son histoire (section 28).
Ce que la personne emporte. Dix fiches imprimables, listées à la section 42 : mon relevé, mon plan de sécurité, mes nuits et mes relais, mes journées, ce que je me dis, les pensées qui font peur, le coin du partenaire et des proches, autour de moi, moi et mon bébé, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Les urgences placées avant tout le reste, avec une section entière sur la façon de distinguer une pensée intrusive d'une idée qui met le bébé en danger. Le sommeil traité comme une intervention, avant le travail cognitif. Et le lien avec le bébé travaillé pour lui-même, parce que soigner la dépression du parent ne suffit pas toujours à l'améliorer.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
Y a-t-il une urgence ? Psychose du post-partum, risque suicidaire, idées de mourir avec le bébé, perte de contrôle envers lui : sections 3 et 4. Ce sont les seules questions qui puissent interrompre le programme, et elles se posent avant toute autre.
Est-ce une dépression unipolaire ? Après une naissance, une proportion notable des femmes repérées comme déprimées relèvent en réalité d'un trouble bipolaire (Wisner et coll., 2013). La question des périodes d'exaltation, de réduction du besoin de sommeil sans fatigue et des antécédents familiaux se pose à chaque personne. Section 10.
Quel est le trouble principal ? Dépression, anxiété généralisée, trouble panique, TOC, trouble de stress post-traumatique (TSPT) lié à l'accouchement : ils coexistent souvent, et ce qui domine décide de l'accent des séances 4 à 6 et 11.
Grossesse ou après la naissance, et qui est autour ? Le protocole garde les mêmes composantes ; son calendrier, son rythme et la place du partenaire changent. Section 35.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas une psychose du post-partum. C'est une urgence psychiatrique, qui relève d'une hospitalisation, idéalement en unité mère-bébé. Section 3.
Il ne traite pas seul un trouble bipolaire. Le travail décrit ici y a sa place, mais dans un cadre psychiatrique, avec un plan périnatal écrit (section 3) et une vigilance sur le sommeil. Voir Trouble bipolaire : psychoéducation et prévention des rechutes — manuel du thérapeute.
Il ne traite pas seul un TSPT constitué lié à l'accouchement, ni un TOC sévère. Un TSPT est dit constitué quand il remplit tous les critères du diagnostic. Le programme repère ces deux troubles, commence le travail, et bascule vers le protocole spécifique quand ils dominent : Trouble de stress post-traumatique de l'adulte : manuel du thérapeute et Traiter le trouble obsessionnel-compulsif de l'adulte : manuel du thérapeute.
Il ne traite pas un deuil périnatal comme une dépression. Section 36.
Et il ne remplace pas le suivi médical, obstétrical et pédiatrique, ni la décision médicamenteuse.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 3, 4, 12, 31 et 33 : ce sont les cinq endroits où l'on se trompe. Chaque séance suit la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à cette période.
La personne ne dira pas tout. La honte de ne pas être heureuse, la peur qu'on lui retire son enfant et les pensées qu'elle trouve monstrueuses font taire l'essentiel. Votre façon de demander, et de réagir à la réponse, décide de ce qu'elle dira ensuite.
Le temps compte. Un bébé grandit pendant que le traitement attend. Les recommandations britanniques, celles du National Institute for Health and Care Excellence (NICE), demandent qu'une intervention psychologique commence dans le mois qui suit l'évaluation (NICE, 2014).
Et vous ne travaillez pas seul. Sage-femme, obstétricien, médecin traitant, pédiatre, psychiatre : le lien s'organise à la première séance, avec l'accord de la personne, et non au moment de la crise.
3. Les urgences d'abord : psychose du post-partum et risque suicidaire
Pourquoi cette section est placée ici
Parce qu'elle décrit les deux situations dans lesquelles une mère peut mourir, ou un bébé être mis en danger, dans les jours qui viennent. La période périnatale augmente le risque de troubles psychiatriques sévères (Jones et coll., 2014). Ces situations sont rares au regard de la dépression périnatale. Elles ne se manquent pas.
La psychose du post-partum
Ce que c'est. Un épisode psychotique, le plus souvent de nature thymique — maniaque, mixte, ou dépressif avec caractéristiques psychotiques —, qui survient après l'accouchement et constitue une urgence psychiatrique, avec un risque de suicide et d'infanticide (Bergink et coll., 2016). Il débute brusquement, le plus souvent dans les premières semaines — les recommandations britanniques demandent une vigilance particulière pendant les deux premières semaines chez les femmes à risque — et peut s'aggraver très vite (NICE, 2014). Sa fréquence est de l'ordre d'une à deux pour mille accouchements (NICE, 2014 ; VanderKruik et coll., 2017).
Ce que vous observez, ou ce que l'entourage rapporte. Une insomnie totale, y compris quand le bébé dort, sans sensation de fatigue. Une agitation, une exaltation, ou une humeur qui change d'heure en heure. Une perplexité, une confusion, un discours décousu, une impression d'étrangeté. Des idées délirantes, très souvent centrées sur le bébé — il serait malade d'un mal que personne ne voit, échangé, menacé, possédé, ou promis à un destin particulier. Des hallucinations. Un comportement inhabituel que le partenaire résume en disant : « ce n'est plus elle ».
Ce qui augmente le risque. Un trouble bipolaire, un antécédent de psychose du post-partum, et un trouble bipolaire ou une psychose puerpérale — autre nom de la psychose du post-partum — chez une parente au premier degré. Chez les femmes à haut risque, environ un tiers rechutent après la naissance, et chez les femmes bipolaires le risque est nettement plus élevé sans traitement préventif pendant la grossesse (Wesseloo et coll., 2016). Mais la psychose du post-partum survient aussi chez des femmes sans aucun antécédent psychiatrique (NICE, 2014).
Ce que vous faites. Une évaluation psychiatrique le jour même : les recommandations britanniques demandent qu'elle ait lieu dans les quatre heures qui suivent l'orientation (NICE, 2014). Vous appelez devant la personne et son entourage, vous ne la laissez pas repartir seule, et la mère n'est pas laissée seule avec le bébé tant que l'évaluation n'a pas eu lieu. Vous le dites au partenaire en termes simples : « c'est une urgence médicale, elle se soigne, et elle se soigne à l'hôpital ». L'hospitalisation en unité mère-bébé, quand elle est possible, évite la séparation.
Ce que vous ne faites pas. Attendre la séance suivante. Prendre l'insomnie pour la fatigue normale d'une jeune mère. Conclure au baby blues parce qu'on est au quatrième jour.
Avant la naissance, chez une femme à risque. Un plan périnatal écrit avec le psychiatre et l'équipe obstétricale : qui surveille quoi dans les premières semaines, comment le sommeil est protégé, quel numéro appeler. C'est l'intervention la plus utile de cette section, et elle se fait pendant la grossesse.
Le risque suicidaire maternel
Ce qu'il faut savoir. Quand elles prennent en compte toute l'année qui suit la naissance, les enquêtes confidentielles sur les morts maternelles placent le suicide au premier rang des causes de décès : au Royaume-Uni dès l'enquête portant sur 1997-1999 (Oates, 2003) ; en France dans l'enquête nationale portant sur 2016-2018, où le suicide et les autres causes psychiatriques représentent 17 % des morts maternelles, les suicides survenant pour la grande majorité après les six premières semaines (Inserm et Santé publique France, 2024). Dans une enquête britannique portant sur les femmes suivies en psychiatrie, celles qui se sont suicidées pendant la période périnatale avaient, par rapport à celles qui se sont suicidées en dehors de cette période, plus souvent un diagnostic de dépression et moins souvent un traitement actif au moment du décès ; elles étaient aussi plus jeunes, plus souvent mariées, et malades depuis moins longtemps (Khalifeh et coll., 2016). Autrement dit, le profil ne ressemble pas toujours à celui qu'on attend.
Ce que vous faites. Vous demandez à chaque personne, dès la première séance, et à chaque séance tant que l'humeur est basse. Directement, sans euphémisme : « Est-ce qu'il vous arrive de penser que vous préféreriez ne plus être là ? » puis « Est-ce qu'il vous arrive de penser à vous donner la mort ? » L'échelle d'Édimbourg, l'auto-questionnaire de dépression de ce programme (section 12), comporte un item sur les idées d'auto-agression : lisez la réponse à chaque passation, avant de calculer le score.
La question qui s'ajoute dans cette période. « Quand vous pensez à mourir, qu'est-ce que vous imaginez pour le bébé ? » Une réponse du type « il serait mieux sans moi » appelle un plan de sécurité. Une réponse du type « je ne pourrais pas le laisser » ou « nous partirions ensemble » est une urgence absolue : section 4.
Ce qui s'organise. Un plan de sécurité écrit, c'est-à-dire une liste écrite avec la personne, à utiliser quand la crise monte, en six rubriques : ses signaux d'alerte, ce qu'elle peut faire seule, les personnes et les lieux qui changent les idées, les personnes à qui dire que ça ne va pas, les professionnels et les numéros d'urgence, et ce qui rend son environnement plus sûr, en mettant à distance les moyens dangereux (Stanley et Brown, 2012). Le partenaire y participe quand la personne l'accepte ; sur la fiche 2, les deux rubriques de personnes partagent un même tableau. La mise à distance des moyens de se donner la mort est confiée à un tiers nommé. S'y ajoutent les facteurs modifiables — insomnie, isolement, douleur, alcool, conflit, violence — traités comme des cibles ; et un lien rapproché, parce qu'une personne qui ne vient pas à un rendez-vous dans cette période se rappelle le jour même. La conduite détaillée est celle de Conduites suicidaires de l'adulte : manuel du thérapeute, qui détaille le plan de sécurité à sa section 35.
Ce que vous devez avoir prêt avant la première séance
Le numéro de l'urgence psychiatrique de votre territoire, celui de la maternité, les coordonnées de l'unité mère-bébé la plus proche, la procédure de protection de l'enfance de votre pays, un plan de sécurité vierge, et la réponse à cette question : que faites-vous si une mère vous dit, un vendredi à 18 h 50, qu'elle a pensé à mourir avec son bébé ?
4. Les pensées de faire du mal au bébé, et la protection du nourrisson
Pourquoi une section entière
Parce que deux erreurs opposées y font le plus de dégâts. Banaliser : entendre « j'ai peur de lui faire du mal » et répondre « toutes les mères pensent ça » sans avoir rien évalué. S'alarmer : entendre la même phrase et déclencher une procédure de protection contre une mère qui, dans la très grande majorité des cas, ne représente aucun danger pour son enfant, et qui ne dira plus jamais rien à personne.
Ce que la recherche établit
Ces pensées sont fréquentes. Dans une étude qui a suivi cent femmes de la grossesse au troisième mois après la naissance, toutes rapportaient des pensées intrusives de blessure accidentelle du bébé, et près de la moitié des pensées non désirées de lui faire du mal intentionnellement. Ces dernières survenaient davantage chez les mères qui rapportaient un stress parental élevé et un faible soutien social, et l'étude n'a guère trouvé de lien entre ces pensées et des comportements parentaux agressifs (Fairbrother et Woody, 2008).
Le TOC est plus fréquent dans cette période qu'en population générale (Russell et coll., 2013), et ses obsessions portent typiquement sur un mal fait au bébé (Abramowitz et coll., 2003).
L'obsession se distingue de l'idée délirante. L'obsession est vécue comme absurde et contraire à ce que la personne est, elle fait peur, elle entraîne évitements et rituels, et elle ne s'accompagne pas d'un risque accru de passer à l'acte ; l'idée de faire du mal au bébé dans une psychose s'accorde au contraire avec le délire, sans peur ni rituel, au milieu d'autres signes psychotiques, et elle s'accompagne d'un risque accru de comportement agressif (Abramowitz et coll., 2003).
Et la pensée n'est pas le problème. Ce qui en fait un trouble, c'est la signification qu'on lui donne — « si j'y pense, c'est que je pourrais le faire », « une bonne mère n'aurait jamais cette idée » — et ce qu'on fait ensuite pour la neutraliser, c'est-à-dire pour l'annuler ou s'en protéger : éviter, vérifier, se faire rassurer (Abramowitz et coll., 2003). La section 31 détaille ce modèle.
Quatre phénomènes à distinguer
1. La pensée intrusive, anxieuse ou obsessionnelle. Une image ou une idée qui surgit — le bébé qui tombe dans l'escalier, le couteau, le bain, l'étouffement —, vécue avec horreur, contraire à tout ce que la personne veut, et suivie d'évitements — ne plus donner le bain, ranger les couteaux, ne jamais rester seule avec lui —, de vérifications et de demandes de réassurance. La personne en parle, quand elle ose, parce qu'elle a peur d'elle-même. Ce n'est pas un danger pour le bébé. C'est une souffrance qui se traite : section 31 et séance 6.
2. L'idée psychotique. Une conviction plutôt qu'une intrusion : le bébé est menacé, possédé, malade, pas le sien, ou doit être soustrait à un danger que personne d'autre ne voit ; parfois une voix qui ordonne. L'idée n'est pas vécue avec horreur mais comme une évidence, souvent dans un contexte d'insomnie, de confusion ou d'exaltation, et elle peut être cachée. C'est une urgence : section 3.
3. L'idée dépressive de mort partagée. Dans une dépression sévère, la pensée de mourir s'étend à l'enfant : « je ne peux pas le laisser dans ce monde », « il souffrira moins avec moi ». Elle n'est pas vécue comme étrangère mais comme la conclusion logique du désespoir. C'est une urgence absolue, au même titre qu'un projet suicidaire avec moyen disponible.
4. La colère et la perte de contrôle. Non pas une image qui fait horreur, mais une impulsion qui monte quand le bébé pleure et que l'épuisement est au maximum : l'envie de le secouer, de le faire taire, un geste brusque déjà fait ou presque fait. La personne en a honte, et elle en parle rarement. C'est un risque réel, qui se traite par la sécurité concrète et le soutien, et qui peut appeler une protection.
Les questions qui distinguent
« Quand cette pensée vous vient, qu'est-ce que vous ressentez ? » L'horreur et le dégoût orientent vers la pensée intrusive ; l'indifférence ou l'évidence, vers une idée psychotique ou dépressive.
« Qu'est-ce que vous faites ensuite ? » Éviter, vérifier, se faire rassurer : c'est la signature de l'anxiété et du TOC.
« Dans cette pensée, est-ce que faire du mal au bébé vous semble une bonne chose, ou une chose nécessaire ? » Toute réponse positive fait sortir du champ de la pensée intrusive.
« Avez-vous l'impression que des choses étranges se passent, qu'on vous veut du mal ou qu'on en veut au bébé ? Entendez-vous des voix ? »
« Quand le bébé dort, est-ce que vous dormez ? » L'incapacité à dormir, sans fatigue, oriente vers la section 3.
« Quand vous pensez à mourir, qu'est-ce que vous imaginez pour lui ? »
« Vous est-il déjà arrivé d'avoir peur de perdre le contrôle quand il pleure, ou de faire un geste que vous regrettez ? »
Et, avec l'accord de la personne, ce que le partenaire a observé : le sommeil, le comportement, les changements récents.
Ce que vous dites quand il s'agit d'une pensée intrusive
« Beaucoup de parents ont exactement ce genre de pensées, et beaucoup n'osent pas en parler. Ce que vous me décrivez — que l'idée vous fait horreur, que vous faites tout pour l'éviter — est ce que font les gens qui ont peur de faire du mal, pas ceux qui en ont l'intention. Ce n'est pas un danger pour votre bébé. C'est une souffrance pour vous, et elle se traite. »
Cette phrase se dit après l'évaluation, jamais à sa place.
La protection du nourrisson
Quand elle devient la priorité. Une idée psychotique concernant le bébé, une idée de mort partagée, un geste violent déjà fait, une négligence grave — le bébé n'est plus nourri, changé, ni montré au médecin —, ou des violences dans le foyer auxquelles il est exposé.
Ce que vous faites. Vous organisez la sécurité immédiate — un adulte fiable présent, une évaluation médicale le jour même, l'examen du bébé par un médecin si un geste a eu lieu — et vous appliquez la procédure de protection de l'enfance prévue par la loi de votre pays. Vous dites à la personne ce que vous faites et pourquoi, sauf si cela augmente le danger. Le plus souvent, la protection de l'enfant et le soin du parent vont dans le même sens, et le dire change la suite.
Ce qui se prépare avec tous les parents, quel que soit le tableau : la conduite à tenir quand les pleurs deviennent insupportables. Poser le bébé sur le dos dans son lit, sortir de la pièce, respirer, appeler quelqu'un, revenir quand on est calme. Un bébé qui pleure dans un lit sûr ne court aucun danger ; un bébé secoué, si. Cette conduite figure sur la fiche 2.
Ce que vous ne faites pas
Rassurer sans évaluer.
Signaler sur la seule foi d'une pensée intrusive vécue avec horreur, sans aucun autre élément. L'erreur est fréquente, ses dégâts sont durables, et elle apprend à la personne à ne plus rien dire.
Conseiller de ne jamais rester seule avec le bébé quand il s'agit d'une pensée intrusive : cela confirme la peur. Le même conseil est indispensable devant une idée psychotique ou une idée de mort partagée. D'où l'évaluation d'abord — et de nouveau aux séances suivantes, parce qu'un tableau peut changer en quelques jours.
5. Les tableaux à ne pas confondre
1. Le baby blues
Ce que vous observez. Dans les premiers jours après la naissance, des pleurs faciles, une humeur labile, une irritabilité, une sensibilité accrue, une fatigue. C'est très fréquent.
Ce qui oriente. C'est bref, fluctuant, compatible avec des moments de joie, et cela disparaît spontanément, en général en quelques jours. Des symptômes qui persistent au-delà de deux semaines appellent une évaluation.
Ce que cela implique. Informer, protéger le sommeil, soutenir, et vérifier à deux semaines que les symptômes ont disparu ; aucun traitement n'est nécessaire. Mais une insomnie totale, une perplexité ou des idées étranges au cinquième jour ne sont pas un baby blues : section 3.
2. La dépression périnatale
Ce que vous observez. Une humeur basse ou une perte de plaisir qui durent au-delà de deux semaines, une culpabilité souvent centrée sur le fait d'être un mauvais parent, un sentiment d'incapacité, un retrait, un désespoir, parfois des idées de mort. Elle commence souvent pendant la grossesse.
Ce que cela implique. C'est le cœur de ce programme.
3. Les troubles anxieux et le TOC périnatals
Ce que vous observez. Une inquiétude permanente, souvent centrée sur la santé du bébé ; des attaques de panique ; des pensées intrusives de faire du mal au bébé suivies d'évitements et de vérifications ; la vérification répétée de sa respiration la nuit.
Ce qui oriente. L'anxiété domine et l'humeur est préservée, ou bien les deux coexistent.
Ce que cela implique. Le même programme, avec la séance 6 renforcée et, si le TOC domine, un passage au protocole spécifique.
4. Le stress post-traumatique lié à l'accouchement
Ce que vous observez. Des images de l'accouchement qui reviennent, des cauchemars, l'évitement de la maternité où il a eu lieu, du sujet, parfois du bébé qui le rappelle, une hypervigilance.
Ce que cela implique. Le repérage et la conduite de la section 34, et le protocole spécifique si le TSPT est constitué.
5. La psychose du post-partum et l'épisode bipolaire
Ils sont traités aux sections 3 (psychose du post-partum) et 10 (trouble bipolaire).
6. L'épuisement et l'adaptation difficile
Ce que vous observez. Une fatigue extrême, une irritabilité, des larmes, dans un contexte de nuits hachées, de bébé difficile à consoler ou de manque d'aide — mais le plaisir revient dès que la personne dort et qu'on la relaie.
Ce que cela implique. Du soutien, des relais et du sommeil, puis une réévaluation. Si cela ne cède pas quand le sommeil revient, ce n'était pas seulement de l'épuisement.
Les trois questions du tri
« Y a-t-il encore des moments de plaisir, avec le bébé ou ailleurs ? » Elle sépare l'épuisement de la dépression.
« Qu'est-ce qui vous fait le plus peur, et qu'est-ce que vous faites pour ne pas y penser ? » Elle isole l'anxiété et le TOC.
« Quand le bébé dort, est-ce que vous dormez ? » Elle repère la psychose et l'hypomanie.