Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience des troubles des conduites alimentaires, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits. Deux avertissements propres à cette indication. Ce manuel ne traite pas l'anorexie mentale ni les tableaux avec poids bas, qui relèvent d'un dispositif différent : section 3. Et il ne comporte volontairement aucun chiffre de poids, d'apport calorique ou de mensuration, parce que ces chiffres se transforment en objectifs.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Boulimie ou hyperphagie boulimique chez l'adulte, en ambulatoire, à un poids qui ne requiert pas une prise en charge somatique spécifique, avec une évaluation médicale faite.
Modèle de référence. La thérapie cognitive et comportementale des troubles alimentaires : rétablissement précoce d'une alimentation régulière, retrait des comportements compensatoires et des règles alimentaires, puis travail de fond sur la survalorisation de la silhouette et du poids dans l'estime de soi.
Format. Vingt séances sur vingt semaines en pratique courante ; ce manuel en décrit douze, resserrées, avec les points d'extension indiqués. Séances de 50 minutes, hebdomadaires et non négociables au début : le rythme bihebdomadaire des premières semaines est un élément actif. Trois rappels, à un mois, trois mois et six mois.
Mécanisme visé. Interrompre le cycle restriction-crise-compensation par le haut, c'est-à-dire par la régularité alimentaire, et non par un renforcement du contrôle. Puis retirer ce qui maintient le système : les règles, les évitements alimentaires, les vérifications corporelles, et la place démesurée que le poids occupe dans l'estime de soi.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer et engager |
Sécurité vérifiée, modèle expliqué |
| 2 |
Le relevé et la pesée |
Relevé en temps réel, pesée hebdomadaire installée |
| 3 |
L'alimentation régulière |
Trois repas, deux collations, horaires écrits |
| 4 |
Remplacer les crises |
Deux conduites alternatives essayées |
| 5 |
Arrêter les compensations |
Compensation supprimée après un repas prévu |
| 6 |
Bilan à mi-parcours |
Obstacles identifiés, plan révisé |
| 7 |
Les règles alimentaires |
Trois règles enfreintes volontairement |
| 8 |
Les aliments évités |
Cinq aliments réintroduits |
| 9 |
L'image du corps |
Le diagramme de l'estime de soi, dessiné |
| 10 |
Les vérifications |
Vérifications listées, deux retirées |
| 11 |
Les évènements et les émotions |
Une alternative écrite par émotion |
| 12 |
Bilan, rechute, entretien |
Plan écrit, mesures refaites |
Ce que la personne emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 39 : mon relevé, mes horaires, mes règles, mes aliments, mon diagramme, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Une intervention comportementale précoce qui passe avant tout travail cognitif. Un refus explicite de l'objectif que la moitié des patients viennent chercher — la perte de poids. Et une cible de fond qui n'est pas le comportement alimentaire mais la place du poids dans l'estime de soi.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, psychiatres, psychothérapeutes, médecins et diététiciens formés à la thérapie cognitive et comportementale, travaillant en lien avec un médecin. Il suppose que vous puissiez parler de nourriture, de vomissements et de corps avec précision et sans gêne, et que vous ayez examiné votre propre rapport au poids : dans cette indication, une remarque involontaire coûte cher.
Il n'est destiné ni aux patients ni à leurs proches.
Les quatre décisions préalables
Le poids est-il bas, ou la perte a-t-elle été rapide ? Si oui, ce manuel ne s'applique pas : le tableau relève d'un dispositif spécialisé. Section 3.
Y a-t-il un risque somatique ? Vomissements fréquents, usage de laxatifs ou de diurétiques, malaises, palpitations, diabète avec manipulation de l'insuline. Section 10. L'évaluation médicale précède le programme.
Y a-t-il un risque suicidaire ou des conduites auto-agressives ? Fréquents dans cette population, à chercher explicitement.
Et de quoi s'agit-il exactement ? Boulimie, hyperphagie, ou autre tableau. Section 3.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas l'anorexie mentale ni les tableaux à poids bas, qui demandent une renutrition encadrée et un suivi somatique rapproché.
Il ne traite pas les urgences somatiques. Troubles ioniques, malaises, douleurs thoraciques, hématémèse : ce sont des urgences.
Il ne conduit pas une perte de poids. Section 34.
Et il ne traite pas seul un trouble alimentaire associé à une instabilité majeure, qui demande un dispositif intégré.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas un régime, ni un programme d'éducation nutritionnelle. La diététique y a une place et elle n'est pas le traitement.
Ce n'est pas une thérapie des causes anciennes. Elle est souvent demandée, et elle n'interrompt pas les crises.
Et ce n'est pas un travail sur la volonté. Section 4 : c'est même exactement le contraire.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 4, 10, 29, 32 et 34 : la restriction, la sécurité médicale, l'alimentation régulière, l'image du corps, et la question du poids.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
La honte est immense et elle organise le secret. Beaucoup de patients n'ont jamais dit à personne ce qu'ils font le soir. La première séance décide de ce qui sera dit ensuite.
Le patient vient souvent pour la mauvaise raison. Il vient pour arrêter de grossir, ou pour perdre du poids. Cette demande ne se rejette pas : elle se traite, et la section 34 dit comment.
Et les premières semaines sont contre-intuitives. On demande à quelqu'un qui a peur de manger de manger davantage et plus régulièrement. Sans explication, personne ne le fait.
3. Quatre tableaux à ne pas confondre
1. La boulimie
Ce que vous observez. Des crises de boulimie récurrentes — une quantité de nourriture nettement importante, dans un temps limité, avec un sentiment de perte de contrôle — suivies de comportements compensatoires : vomissements, laxatifs, diurétiques, jeûne, exercice excessif. Et une estime de soi très largement déterminée par la silhouette et le poids.
Ce que cela implique. C'est le programme décrit ici.
2. L'hyperphagie boulimique
Ce que vous observez. Les mêmes crises, sans comportements compensatoires réguliers. Elles s'accompagnent de manger vite, jusqu'à l'inconfort, sans faim, seul par honte, et d'un sentiment de dégoût de soi après.
Ce qui diffère. Le poids est plus souvent élevé, la restriction est moins systématique entre les crises mais elle existe presque toujours sous forme de régimes répétés, et la demande de perte de poids est presque constante.
Ce que cela implique. Le même programme, avec deux différences : les séances 5 et 7 changent de contenu, et la question du poids occupe davantage de place. Section 34.
3. L'anorexie mentale
Ce que vous observez. Une restriction conduisant à un poids bas, une peur intense de prendre du poids, et une altération de la perception du corps. Des crises et des vomissements peuvent exister.
Ce qui tranche. Le poids, et la dynamique pondérale.
Ce que cela implique. Un autre dispositif : suivi somatique rapproché, renutrition encadrée, souvent une équipe. Ce manuel ne s'y applique pas, et l'appliquer serait dangereux.
4. Les autres tableaux
Ce que vous observez. Des formes qui ne remplissent pas tous les critères : crises moins fréquentes, compensations sans crises, épisodes nocturnes, restriction avec évitement alimentaire sans préoccupation de poids.
Ce que cela implique. Ces formes sont fréquentes, elles ne sont pas plus légères, et le programme s'applique en général.
Les trois autres choses à avoir écartées
Une cause médicale. Une pathologie digestive, un trouble endocrinien, ou les effets d'un traitement.
Une hyperphagie sans perte de contrôle. Manger beaucoup n'est pas une crise ; ce qui définit la crise est le sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter.
Et la manipulation d'un traitement. Chez une personne diabétique, la réduction volontaire de l'insuline pour contrôler le poids est une compensation, elle est grave, et elle ne se dit jamais spontanément.
Les trois questions du tri
« Est-ce qu'il vous arrive de manger une quantité que d'autres trouveraient anormale, sans pouvoir vous arrêter ? » La question qui isole la crise.
« Qu'est-ce que vous faites après ? » La question qui isole les compensations, et il faut nommer chacune, car les patients ne rapportent spontanément que les vomissements.
« Est-ce que votre poids ou votre silhouette décident de la façon dont vous vous jugez ? » La question qui isole le mécanisme de fond, et qui prédit la rechute.
4. La restriction : le moteur du cycle
Ce qu'il faut comprendre avant tout
Les crises ne sont pas un problème de volonté. Elles sont la conséquence prévisible d'une privation irrégulière. Un organisme qui ne reçoit pas assez, ou pas assez régulièrement, produit une pression vers la nourriture qui finit par l'emporter — et qui l'emporte d'autant plus violemment que la restriction a été stricte.
C'est ce que montrent depuis longtemps les travaux sur la semi-privation alimentaire chez des volontaires sans trouble : préoccupation obsédante pour la nourriture, perte de contrôle alimentaire, humeur instable, repli social. Ces manifestations apparaissent chez des personnes qui n'avaient aucun trouble avant, et elles disparaissent avec la renutrition.
Ce que cela change
On ne renforce pas le contrôle. Chaque tentative de manger moins pour éviter les crises produit des crises.
On mange plus régulièrement, et souvent davantage, dès la troisième séance.
Et on l'explique avant de le demander. Sans cette explication, la consigne paraît absurde et personne ne l'applique.
Les formes de restriction
Le saut de repas. Pas de petit déjeuner, pas de déjeuner, et une soirée qui se termine mal.
Le délai. Attendre le plus tard possible avant le premier repas.
La quantité. Des repas trop légers pour tenir.
La qualité. L'évitement de catégories entières.
Les règles. « Pas après 20 heures. » « Pas de féculents le soir. » « Rien tant que je n'ai pas fait ma séance de sport. »
Et la compensation anticipée. Manger moins parce qu'on va sortir le soir, ce qui garantit la crise.
Le cycle complet
Restriction, faim physiologique et préoccupation croissante, rupture, crise, détresse et sentiment d'échec, compensation, décision de faire mieux demain donc restriction plus stricte, et le cycle recommence en plus serré.
Deux entrées supplémentaires y mènent aussi : un évènement ou une émotion qui déclenche directement la crise, et une règle enfreinte qui produit la pensée « c'est raté, autant continuer ».
C'est le schéma qu'on dessine à la séance 1.
5. Les comportements compensatoires
Ce qu'ils sont
Tout ce qui est fait pour annuler ce qui a été mangé, ou pour contrôler le poids d'une manière qui échappe à l'alimentation ordinaire.
Les vomissements provoqués.
Les laxatifs.
Les diurétiques.
Le jeûne et le saut de repas après une crise.
L'exercice physique excessif ou compulsif, souvent non compté comme compensation par le patient.
La manipulation d'un traitement, notamment l'insuline.
Et les coupe-faim ou produits de régime, y compris ceux vendus sans ordonnance.
Ce qu'il faut savoir, et dire
Les vomissements ne suppriment pas tout ce qui a été mangé, loin de là. Cette information seule fait chuter la fréquence chez une partie des patients, parce que le rapport bénéfice-coût du vomissement s'effondre quand il est connu.
Les laxatifs n'agissent pas sur l'absorption des calories. Ils agissent en aval. La perte de poids qu'ils produisent est une perte d'eau, elle est reprise immédiatement, et ils entretiennent une constipation qui les rend indispensables.
Les diurétiques n'ont aucun effet sur la masse grasse et présentent des risques réels.
Et les compensations entretiennent les crises. Savoir qu'on pourra compenser lève l'inhibition : c'est ce qui permet à la crise de se produire, et c'est pourquoi leur retrait fait partie du traitement des crises et non l'inverse.
Comment on les retire
Après avoir installé l'alimentation régulière, jamais avant.
En commençant par les compensations qui suivent un repas normal, pas celles qui suivent une crise.
En traitant l'arrêt des laxatifs avec le médecin, parce que l'arrêt produit une constipation et une rétention d'eau transitoires, qui sont la première cause de reprise.
Et en annonçant la rétention d'eau. Le poids remonte pendant quelques jours à l'arrêt des vomissements ou des laxatifs. Ne pas l'annoncer, c'est garantir l'abandon.