1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Boulimie ou hyperphagie boulimique chez l'adulte, en ambulatoire, à un poids qui ne requiert pas une prise en charge somatique spécifique, avec une évaluation médicale faite.
Modèle de référence. La thérapie cognitive et comportementale des troubles alimentaires (Fairburn, 2008 ; Waller et coll., 2007) : rétablissement précoce d'une alimentation régulière, retrait des comportements compensatoires (tout ce que la personne fait pour « annuler » ce qu'elle a mangé : section 5) et des règles alimentaires, puis travail de fond sur la survalorisation de la silhouette et du poids dans l'estime de soi (section 6).
Format. Vingt séances sur vingt semaines en pratique courante ; ce manuel en décrit douze, resserrées, et indique les points d'extension, c'est-à-dire les parties à développer quand on dispose de plus de séances (section 15). Séances de 50 minutes, deux par semaine au début, et non négociables, puis hebdomadaires : le rythme rapproché des trois premières semaines vise le changement précoce, c'est-à-dire la baisse des crises dès les premières semaines, qui prédit le résultat (section 12). Trois séances de rappel, à un mois, trois mois et six mois (section 28).
Mécanisme visé. Interrompre le cycle restriction-crise-compensation à son point de départ, c'est-à-dire en rétablissant une alimentation régulière, et non en renforçant le contrôle (section 4). Puis retirer ce qui maintient le système : les règles, les évitements alimentaires, les vérifications corporelles, et la place démesurée que le poids occupe dans l'estime de soi.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer et engager |
Sécurité vérifiée, modèle expliqué |
| 2 |
Le relevé et la pesée |
Relevé en temps réel, pesée hebdomadaire installée |
| 3 |
L'alimentation régulière |
Trois repas, deux collations, horaires écrits |
| 4 |
Remplacer les crises |
Deux conduites alternatives essayées |
| 5 |
Arrêter les compensations |
Compensation supprimée après un repas prévu |
| 6 |
Bilan à mi-parcours |
Obstacles identifiés, plan révisé |
| 7 |
Les règles alimentaires |
Trois règles enfreintes volontairement |
| 8 |
Les aliments évités |
Liste en quatre groupes, calendrier de réintroduction écrit |
| 9 |
L'image du corps |
Le diagramme de l'estime de soi, dessiné |
| 10 |
Les vérifications et l'évitement |
Vérifications listées, deux retirées, un évitement affronté |
| 11 |
Les évènements et les émotions |
Une alternative écrite par émotion |
| 12 |
Bilan, rechute, entretien |
Plan écrit, mesures refaites |
Deux outils reviennent tout au long du programme. Le relevé est le carnet où la personne note chaque prise alimentaire au moment même où elle a lieu (section 30). Le diagramme de l'estime de soi est un cercle qu'elle partage en parts selon ce qui compte dans la façon dont elle se juge, et qui rend visible la place du poids (section 32).
Ce que la personne emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 39 : mon relevé, mes horaires, mes règles, mes aliments, mon diagramme, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Une intervention comportementale précoce qui passe avant tout travail cognitif. Un refus explicite de l'objectif qu'une grande partie des patients viennent chercher — la perte de poids. Et une cible de fond qui n'est pas le comportement alimentaire mais la place du poids dans l'estime de soi.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
Le poids est-il bas, ou la perte a-t-elle été rapide ? Si oui, ce manuel ne s'applique pas : le tableau relève d'un dispositif spécialisé. Section 3.
Y a-t-il un risque somatique ? Cherchez des vomissements fréquents, un usage de laxatifs ou de diurétiques, des malaises, des palpitations et, chez une personne diabétique, une réduction volontaire des doses d'insuline pour contrôler le poids (section 10). L'évaluation médicale précède le programme.
Y a-t-il un risque suicidaire ou des conduites auto-agressives ? Ils sont fréquents dans cette population et doivent être cherchés explicitement (section 9).
Et de quoi s'agit-il exactement ? Une boulimie, une hyperphagie boulimique ou un autre tableau : la section 3 aide à trancher.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas l'anorexie mentale ni les tableaux à poids bas, qui demandent une renutrition encadrée et un suivi somatique rapproché.
Il ne traite pas les urgences somatiques. Les troubles ioniques (des anomalies du potassium et des autres sels minéraux du sang, que les vomissements et les laxatifs peuvent provoquer), les malaises, les douleurs thoraciques et l'hématémèse (des vomissements de sang) sont des urgences.
Il ne conduit pas une perte de poids. Section 34.
Et il ne traite pas seul un trouble alimentaire associé à une instabilité majeure, c'est-à-dire une instabilité somatique (troubles ioniques, malaises, signes vitaux anormaux). Elle relève d'abord du médecin, puis d'un dispositif intégré, où les deux problèmes sont pris en charge ensemble.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 4, 10, 29, 32 et 34 : la restriction, la sécurité médicale, l'alimentation régulière, l'image du corps, et la question du poids.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage, c'est-à-dire ce qui doit être acquis pour passer à la séance suivante.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
La honte est immense et elle organise le secret. Beaucoup de patients n'ont jamais dit à personne ce qu'ils font le soir. La première séance décide de ce qui sera dit ensuite.
Le patient vient souvent pour la mauvaise raison. Il vient pour arrêter de grossir, ou pour perdre du poids. Cette demande ne se rejette pas : elle se traite, et la section 34 dit comment.
Et les premières semaines sont contre-intuitives. On demande à quelqu'un qui a peur de manger de manger davantage et plus régulièrement. Sans explication, personne ne le fait.
3. Quatre tableaux à ne pas confondre
1. La boulimie
Ce que vous observez. Des crises de boulimie récurrentes — une quantité de nourriture nettement importante, dans un temps limité, avec un sentiment de perte de contrôle — suivies de comportements compensatoires : vomissements, laxatifs, diurétiques, jeûne, exercice excessif. Et une estime de soi très largement déterminée par la silhouette et le poids.
Ce que cela implique. C'est le programme décrit ici.
2. L'hyperphagie boulimique
Ce que vous observez. Les mêmes crises, sans comportements compensatoires réguliers. Elles s'accompagnent d'une prise alimentaire rapide, jusqu'à l'inconfort, sans faim, en solitaire par honte, et d'un sentiment de dégoût de soi après.
Ce qui diffère. Le poids est plus souvent élevé, la restriction est moins systématique entre les crises mais elle existe presque toujours sous forme de régimes répétés, et la demande de perte de poids est presque constante.
Ce que cela implique. Le même programme, avec deux différences : la séance 5 change de contenu (section 36), et la question du poids occupe davantage de place (section 34).
3. L'anorexie mentale
Ce que vous observez. Une restriction conduisant à un poids bas, une peur intense de prendre du poids, et une altération de la perception du corps. Des crises et des vomissements peuvent exister.
Ce qui tranche. Le poids et son évolution : un poids bas, ou une perte de poids rapide (section 2).
Ce que cela implique. Un autre dispositif : suivi somatique rapproché, renutrition encadrée, souvent une équipe. Ce manuel ne s'y applique pas, et l'appliquer serait dangereux. Anorexie mentale : manuel du thérapeute décrit cette prise en charge, du suivi médical partagé et du bon niveau de soin jusqu'à la reprise alimentaire conduite avec le médecin et le diététicien.
4. Les autres tableaux
Ce que vous observez. Des formes qui ne remplissent pas tous les critères : crises moins fréquentes, compensations sans crises, épisodes nocturnes (avec l'adaptation indiquée à la section 8).
Ce que cela implique. Ces formes sont fréquentes, elles ne sont pas plus légères, et le programme s'applique en général.
Les trois autres choses à avoir écartées
Une cause médicale. Une pathologie digestive, un trouble endocrinien, ou les effets d'un traitement.
Une hyperphagie sans perte de contrôle. Manger beaucoup n'est pas une crise ; ce qui distingue la crise d'un simple excès est le sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter.
Et la manipulation d'un traitement. Chez une personne diabétique, la réduction volontaire de l'insuline pour contrôler le poids est une compensation, elle est grave, et elle ne se dit jamais spontanément.
Les trois questions du tri
« Est-ce qu'il vous arrive de manger une quantité que d'autres trouveraient anormale, sans pouvoir vous arrêter ? » La question qui isole la crise.
« Qu'est-ce que vous faites après ? » La question qui isole les compensations, et il faut nommer chacune, car les patients ne rapportent spontanément que les vomissements.
« Est-ce que votre poids ou votre silhouette décident de la façon dont vous vous jugez ? » La question qui isole le mécanisme de fond, et qui prédit la rechute.
4. La restriction : le moteur du cycle
Ce qu'il faut comprendre avant tout
Les crises ne sont pas un problème de volonté. Elles sont la conséquence prévisible d'une privation irrégulière. Un organisme qui ne reçoit pas assez, ou pas assez régulièrement, produit une pression vers la nourriture qui finit par l'emporter — et qui l'emporte d'autant plus violemment que la restriction a été stricte.
C'est ce que montrent depuis longtemps les travaux sur la semi-privation alimentaire chez des volontaires sans trouble : préoccupation obsédante pour la nourriture, perte de contrôle alimentaire, humeur instable, repli social. Ces manifestations apparaissent chez des personnes qui n'avaient aucun trouble avant, et elles s'estompent avec la renutrition, parfois lentement (Keys et coll., 1950).
Ce que cela change
On ne renforce pas le contrôle. Chaque tentative de manger moins pour éviter les crises produit des crises.
On mange plus régulièrement, et souvent davantage, dès la troisième séance.
Et on l'explique avant de le demander. Sans cette explication, la consigne paraît absurde et personne ne l'applique.
Les formes de restriction
Le saut de repas. Pas de petit déjeuner, pas de déjeuner, et une soirée qui se termine mal.
Le délai. Attendre le plus tard possible avant le premier repas.
La quantité. Des repas trop légers pour tenir.
La qualité. L'évitement de catégories entières d'aliments.
Les règles. « Pas après 20 heures. » « Pas de féculents le soir. » « Rien tant que je n'ai pas fait ma séance de sport. »
Et la compensation anticipée. Manger moins parce qu'on va sortir le soir, ce qui garantit la crise.
Le cycle complet
Le cycle part de la restriction. La faim physiologique et la préoccupation pour la nourriture augmentent jusqu'à la rupture : c'est la crise. Viennent ensuite la détresse et le sentiment d'échec, puis la compensation, et la décision de « faire mieux demain », qui se traduit par une restriction plus stricte. Le cycle recommence alors, en plus serré.
Deux entrées supplémentaires y mènent aussi : un évènement ou une émotion qui déclenche directement la crise, et une règle enfreinte qui produit la pensée « c'est raté, autant continuer ».
C'est le schéma qu'on dessine à la séance 1.
5. Les comportements compensatoires
Ce qu'ils sont
Tout ce qui est fait pour annuler ce qui a été mangé, ou pour contrôler le poids d'une manière qui échappe à l'alimentation ordinaire.
Les vomissements provoqués.
Les laxatifs.
Les diurétiques.
Le jeûne et le saut de repas après une crise.
L'exercice physique excessif ou compulsif, souvent non compté comme compensation par le patient.
La manipulation d'un traitement, notamment l'insuline.
Et les coupe-faim ou produits de régime, y compris ceux vendus sans ordonnance.
Ce qu'il faut savoir, et dire
Les vomissements ne suppriment pas tout ce qui a été mangé, loin de là. Cette information seule fait chuter la fréquence chez une partie des patients, parce que, une fois qu'elle est connue, le rapport bénéfice-coût du vomissement s'effondre.
Les laxatifs n'agissent pas sur l'absorption des calories. Ils agissent en aval, une fois les aliments absorbés. La perte de poids qu'ils produisent est une perte d'eau, elle est reprise immédiatement, et ils entretiennent une constipation qui les rend indispensables.
Les diurétiques n'ont aucun effet sur la masse grasse et présentent des risques réels.
Et les compensations entretiennent les crises. Savoir qu'on pourra compenser lève l'inhibition : c'est ce qui permet à la crise de se produire, et c'est pourquoi leur retrait fait partie du traitement des crises, au lieu d'en être une simple conséquence.
Comment on les retire
Après avoir installé l'alimentation régulière, jamais avant : tant que la restriction continue, les crises continuent (section 4).
En commençant par les compensations qui suivent un repas normal, pas celles qui suivent une crise : elles sont plus faciles à retirer, et leur retrait montre à la personne qu'elle peut garder un repas (séance 5).
En traitant l'arrêt des laxatifs avec le médecin, parce que l'arrêt produit une constipation et une rétention d'eau transitoires, qui sont la première cause de reprise des laxatifs.
Et en annonçant la rétention d'eau. Le poids peut remonter pendant quelques jours à l'arrêt des vomissements ou des laxatifs ; il faut en revanche tenir trois semaines avant de juger la tendance. Ne pas annoncer cette hausse, c'est garantir l'abandon.
Questions fréquentes
Le patient veut d'abord perdre du poids.
Ne l'éludez pas et ne l'acceptez pas. Expliquez que ce qu'il fait pour maigrir entretient ses crises, et proposez un objectif qui dépend de lui : arrêter les crises. Section 34.
Faut-il vraiment le faire manger plus alors qu'il a des crises ?
Oui, et c'est la partie la plus efficace du programme. Sans explication préalable, personne ne le fait : voir les sections 4 et 29.
Il dit qu'il n'a pas faim le matin.
C'est une conséquence de la restriction. La faim matinale revient en une à deux semaines. On n'attend pas qu'elle revienne pour manger : c'est le fait de manger qui la fait revenir.
Quand arrêter les vomissements ?
Après l'installation de l'alimentation régulière, en commençant par ceux qui suivent un repas normal, et avec l'annonce de la rétention d'eau. Section 5.
Le poids remonte et le patient veut arrêter.
C'est prévisible et cela devait être annoncé avant. Montrez la courbe, expliquez qu'il s'agit d'eau et que la hausse dure quelques jours, et tenez trois semaines avant de juger la tendance.
Faut-il peser en séance ?
Une fois par semaine, avec la personne, en regardant une courbe. Ni la pesée quotidienne ni l'évitement total ne sont acceptables. Section 34.
Le patient a un poids élevé et un médecin lui a prescrit un régime.
Appelez le médecin. Un régime restrictif mené pendant ce programme va contre l'alimentation régulière, et la question du poids se reprend une fois les crises arrêtées (section 34). Il n'y a pas de désaccord de principe entre vous : il y a une information qui manque.
Et si les crises n'ont pas baissé à la séance 6 ?
C'est la séance de décision. Le plus souvent, l'alimentation régulière n'est pas installée. On ne passe pas à la suite : on ne traite que cela.
Faut-il travailler les causes anciennes ?
Pas au début. Beaucoup de patients le demandent, et cela laisse les crises s'installer pendant qu'on explore.
Le patient fait du sport plusieurs heures par jour.
C'est une compensation. Elle se traite comme les autres, et elle n'est presque jamais déclarée comme telle.
Il utilise une application de comptage.
On la retire pendant le traitement : elle entretient exactement le mécanisme qu'on veut défaire.
Que dire aux parents ou au conjoint ?
Ne plus commenter le poids, ne plus surveiller, ne plus proposer de régime, et manger normalement à table. Section 35.
Est-ce que ça se guérit ?
Une proportion importante de patients cesse les crises et les compensations. La probabilité est meilleure quand le traitement commence tôt et quand la survalorisation a été travaillée.
Combien de séances ?
Douze dans ce manuel, vingt en pratique courante, davantage en cas de comorbidité.
Le patient est diabétique et manipule son insuline.
C'est une urgence médicale déguisée. Appelez le diabétologue, aujourd'hui.