1. Le programme en un coup d'œil
Indication. L'anxiété de maladie et la symptomatologie somatique de l'adulte : la crainte persistante d'avoir ou de contracter une maladie grave, avec peu ou pas de symptômes ; et les symptômes corporels pénibles accompagnés de pensées, d'émotions et de comportements disproportionnés. Les deux tableaux se chevauchent souvent, et le programme traite les mécanismes qu'ils partagent. Le manuel les nomme « anxiété de maladie » et « symptomatologie somatique » (dans la version française du DSM-5 : crainte excessive d'avoir une maladie, trouble à symptomatologie somatique), et réserve « anxiété de santé » à la dimension qu'ils ont en commun : la peur de la maladie et ce qu'elle fait faire.
Modèle de référence. Le modèle cognitif et comportemental de l'anxiété de santé (Salkovskis et Warwick, 1986 ; Warwick et Salkovskis, 1990) : des sensations, des signes ou des informations banales sont interprétés comme la preuve d'une maladie grave, et quatre processus entretiennent cette interprétation — l'activation physiologique, l'attention sélective au corps, les comportements de recherche de sécurité, et l'humeur. Pour les symptômes persistants, le programme y ajoute ce que l'on sait de la perception des symptômes — le rôle des interprétations, des attentes et de l'attention (Rief et Broadbent, 2007) — et du cercle de l'évitement de l'activité, où le repos soulage puis déconditionne (sections 5 et 37).
Format. Douze séances de 60 minutes, hebdomadaires ; les séances 1, 2 et 8 durent 90 minutes. Deux séances de rappel, à un mois et à trois mois (section 32). Dans la symptomatologie somatique lourde, le programme s'allonge à seize à vingt séances sans changer de composantes (section 37).
Mécanisme visé. Il s'agit de déplacer la question. Tant que la question est « suis-je malade ? », aucune réponse ne tient, parce que la médecine ne délivre pas de certitude. Le programme la remplace par une autre, qui se teste : « qu'est-ce qui explique le mieux ce qui m'arrive — une maladie qu'on n'a pas trouvée, ou une peur de la maladie qui produit des sensations, de la surveillance et des vérifications ? »
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer et trier |
Tri fait, soins inventoriés, mesures de départ |
| 2 |
La formulation et les deux théories |
Le cercle écrit, deux théories posées |
| 3 |
Le médecin traitant et la règle de recours |
Règle ébauchée, courrier rédigé |
| 4 |
Surveiller, c'est trouver |
Deux expériences faites, vérifications inventoriées |
| 5 |
Les vérifications et les recherches en ligne |
Plafonds fixés, recherches arrêtées ou limitées |
| 6 |
La réassurance |
Contrat écrit avec les proches |
| 7 |
Provoquer les sensations |
Une induction ressemblante faite trois fois, prédiction testée |
| 8 |
Les mots, les images et les lieux de la maladie |
Hiérarchie écrite, scénario lu |
| 9 |
Les croyances |
Croyance centrale recotée |
| 10 |
Vivre sans certitude |
Règle des sept jours appliquée, soins évités repris |
| 11 |
Reprendre |
Trois reprises datées |
| 12 |
Bilan, rechute, entretien |
Plan écrit, mesures refaites |
Quatre termes de ce tableau reviennent dans tout le manuel. La règle de recours est une liste écrite, établie avec le médecin traitant, des situations qui justifient d'appeler les secours, de consulter rapidement ou d'attendre la consultation programmée (sections 12 et 22). La croyance centrale est la crainte principale de la personne, notée mot à mot avec son degré de conviction de 0 à 100 (séance 1) ; elle ne se confond pas avec les croyances générales sur le corps et la maladie, travaillées à la séance 9. Une induction est un exercice qui provoque volontairement une sensation redoutée (séance 7). La règle des sept jours s'applique à un symptôme que la règle de recours ne retient pas : on le laisse, sans le vérifier, et l'on consulte s'il est toujours là ou s'il a changé au septième jour (séance 10).
Ce que la personne emporte. Neuf fiches imprimables, listées à la section 42 : mon relevé, mon cercle et mes deux théories, ma règle de recours, mes vérifications et mes recherches, mes expériences, ce que j'évite et ce que je reprends, ce que je crois, mon plan pour la suite, et le coin des proches.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. La règle de recours écrite avec le médecin traitant, qui protège à la fois des examens en série et du risque de passer à côté d'une vraie maladie. Le traitement de la réassurance comme un comportement d'entretien à part entière — y compris celle que vous êtes tenté de donner. Et la distinction explicite entre ce que ce programme traite et ce qu'il oriente, en particulier le trouble neurologique fonctionnel.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
Où en est le bilan médical, et qui le tient ? Section 11. Ce n'est pas à vous de le faire ; c'est à vous de savoir qu'il a été fait, qu'il est proportionné, et qu'un médecin référent en a la charge.
De quel tableau s'agit-il ? Section 3. Selon qu'il s'agit d'une peur de la maladie avec peu de symptômes, de symptômes pénibles vécus avec une détresse excessive, d'une panique, d'intrusions obsessionnelles ou d'une conviction délirante, la conduite n'est pas la même.
Y a-t-il une dépression ou un risque suicidaire ? Tous deux sont fréquents, surtout quand des douleurs durent depuis des années. Ils se cherchent explicitement et, s'ils sont sévères, se traitent d'abord. Sections 10 et 13.
La personne consulte-t-elle trop, ou évite-t-elle ? Les deux formes existent, alternent parfois, et orientent le travail sur les soins en sens opposé (section 4).
Ce que ce programme ne traite pas
Une maladie organique. Il ne décide jamais qu'il n'y en a pas : la question médicale appartient aux médecins. Il traite la peur, la surveillance et la détresse, et il organise l'accès aux soins sans le fermer.
Le trouble neurologique fonctionnel, comme objet principal. Le diagnostic est neurologique et la prise en charge spécialisée. Section 8.
Une conviction délirante. Quand la certitude est inébranlable, le contenu bizarre, ou que d'autres éléments psychotiques sont présents, reportez-vous à Trouble délirant : manuel du thérapeute, ou demandez une évaluation psychiatrique.
Une douleur chronique lourde, à lui seul, avec une consommation importante d'antalgiques : ses principes s'appliquent, en lien avec une structure spécialisée de la douleur.
Le trouble factice ou la simulation, qui supposent une production intentionnelle des symptômes.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 6, 11, 12, 34 et 37 : le modèle, le travail avec le médecin traitant, les signaux d'alerte, la réduction de la réassurance, et les aménagements pour les symptômes persistants. Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
La personne arrive souvent blessée par les soins. Elle a entendu « vous n'avez rien », « c'est le stress », « c'est dans votre tête », et elle attend de vous la même chose. Le traitement commence par ne pas la lui dire.
Vous serez sollicité pour rassurer. « Vous pensez que c'est grave ? » viendra à chaque séance. Y répondre entretient le trouble, et se prononcer sur un symptôme sort de votre rôle : les deux raisons se rejoignent.
Et le risque inverse existe. Les personnes anxieuses pour leur santé tombent aussi malades, et l'étiquette d'« anxieux » peut faire passer à côté. La règle de recours de la séance 3 vous protège autant que la personne.
3. Cinq tableaux à ne pas confondre
Cinq personnes peuvent dire « j'ai peur d'avoir quelque chose de grave » et relever de cinq conduites différentes. Le tri prend quinze minutes à la première séance, et il décide du reste.
1. L'anxiété de maladie
Ce que vous observez. Une préoccupation persistante d'avoir, ou de développer, une maladie grave, avec peu ou pas de symptômes : une sensation banale, un grain de beauté, un ganglion, un oubli, une information entendue suffisent. La personne s'alarme facilement, et soit elle multiplie les vérifications et les consultations, soit elle évite tout ce qui touche à la médecine.
La question qui tranche. « Si l'on pouvait vous garantir que cette sensation est sans gravité, vous dérangerait-elle encore ? » Si la réponse est non, c'est la signification qui fait souffrir.
Ce que cela implique. Le programme décrit ici, dans sa forme principale.
2. La symptomatologie somatique
Ce que vous observez. Un ou plusieurs symptômes corporels réels et pénibles — douleurs, fatigue, troubles digestifs, vertiges, palpitations —, avec une détresse, une inquiétude et une place dans la vie disproportionnées.
La question qui tranche. « Qu'est-ce qui vous fait le plus souffrir : la sensation, ou ce que vous craignez qu'elle veuille dire ? » Quand la réponse est « les deux », c'est souvent ici.
Ce que cela implique. Le même programme, avec les aménagements de la section 37 : le critère de succès devient le fonctionnement.
3. Le trouble panique
Ce que vous observez. Des montées brutales d'anxiété, qui culminent en quelques minutes, avec des sensations intenses.
La question qui tranche. « Quand la catastrophe arriverait-elle ? » Dans les minutes qui viennent, c'est la panique. Dans des mois ou des années, c'est l'anxiété de santé. Cette différence explique pourquoi, dans la panique, l'exposition dément vite la prédiction, puisque la catastrophe annoncée pour les minutes suivantes ne survient pas, alors qu'ici elle le fait beaucoup plus lentement (section 6).
Ce que cela implique. Les attaques se traitent d'abord, avec Trouble panique et agoraphobie : manuel du thérapeute ; puis la préoccupation de santé si elle persiste.
4. Le trouble obsessionnel compulsif à thème de santé
Ce que vous observez. Des intrusions vécues comme absurdes, souvent sur la contamination ou la transmission à d'autres, suivies de rituels précis et d'un sentiment de responsabilité écrasant.
La question qui tranche. « Si vous tombiez malade seul, sans risque pour personne d'autre, est-ce que ce serait aussi terrible ? »
Ce que cela implique. Le traitement est l'exposition avec prévention de la réponse, décrite dans Traiter le trouble obsessionnel-compulsif de l'adulte : manuel du thérapeute.
5. La réaction proportionnée à une vraie maladie, ou une maladie pas encore reconnue
Ce qui oriente. L'inquiétude suit un symptôme nouveau ou qui évolue, elle cède quand l'information arrive, et elle n'est pas entretenue par des vérifications en boucle.
Ce que cela implique. Un avis médical, pas une thérapie. Et, si l'inquiétude devient disproportionnée au regard d'une maladie réelle, un travail qui calibre la vigilance au lieu de la supprimer. Section 38.
Les trois autres choses à avoir écartées
Une dépression, qui produit des douleurs, de la fatigue et des idées de maladie. Chez la personne âgée, une conviction d'être malade teintée de fatalité ou de culpabilité doit faire chercher une dépression sévère.
Une conviction délirante. Elle se reconnaît à une certitude inébranlable, à un contenu bizarre — être envahi de parasites, dégager une odeur que personne ne perçoit — et à l'absence totale de doute.
Un trouble factice, rare, qui ne se présume pas, et qui ne se confond pas avec la symptomatologie somatique, où rien n'est intentionnel.
Les quatre questions du tri
« Qu'est-ce que vous craignez que ce soit ? » La réponse se note mot à mot, avec un chiffre de conviction de 0 à 100.
« Quand est-ce que cela arriverait ? » Cette question sépare la panique de l'anxiété de santé (tableau 3).
« Si le meilleur spécialiste vous disait que ce n'est pas cela, qu'en penseriez-vous ? » La personne anxieuse pour sa santé répond le plus souvent qu'elle serait soulagée quelques jours, puis se demanderait s'il n'est pas passé à côté. La personne délirante répond qu'il se trompe, sans douter.
« Et quand ça vous prend, qu'est-ce que vous faites ? » Elle sépare la forme qui vérifie et consulte de la forme qui évite, et repère les rituels.
4. Les deux tableaux, en détail
L'anxiété de maladie
Les thèmes. Cancers, maladies neurologiques — sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, tumeur cérébrale —, infarctus, accident vasculaire cérébral, infections graves, démence chez les plus âgés : des maladies graves, médiatisées, dont les premiers signes décrits ressemblent à des sensations que tout le monde éprouve.
La maladie redoutée se déplace. Un examen normal apaise la crainte d'un cancer digestif, et la crainte d'une sclérose en plaques prend sa place. Le contenu change, le mécanisme ne change pas, et c'est le mécanisme que l'on traite.
La forme qui consulte. La personne multiplie les palpations, les mesures, les inspections dans le miroir, les recherches en ligne, les questions aux proches, les consultations, les passages aux urgences et les demandes d'examens. Cette forme est épuisante, coûteuse, et visible.
La forme qui évite. La personne ne voit plus de médecin, ne fait pas ses dépistages, n'ouvre pas ses résultats, ne regarde aucun reportage. Cette forme est discrète, et plus dangereuse : elle retarde de vrais diagnostics. La peur y est aussi forte ; elle produit la fuite au lieu de la recherche.
L'alternance. Certaines personnes passent de semaines de vérifications intensives à un renoncement complet, « parce que de toute façon ». Dans les deux phases, il s'agit de faire baisser une angoisse insupportable.
La symptomatologie somatique
Les symptômes. Ils sont réels, souvent multiples : douleurs du dos, des articulations, de la tête ou du ventre, fatigue, troubles digestifs, palpitations, vertiges. Ils peuvent accompagner une maladie reconnue ; ce qui compte est la réponse disproportionnée qu'ils suscitent — pensées persistantes sur leur gravité, anxiété élevée, et une vie organisée autour : surveiller, se reposer, chercher une cause, consulter, abandonner des activités.
Ce qui ne suffit pas à poser le diagnostic. Un syndrome fonctionnel reconnu — côlon irritable, fibromyalgie, céphalées de tension — n'est pas en soi une symptomatologie somatique. Beaucoup de personnes qui en souffrent y font face de façon proportionnée. Le diagnostic repose sur la réponse psychologique excessive, pas sur l'origine du symptôme.
Le chevauchement
Les classifications tranchent par la présence ou non de symptômes significatifs ; en pratique, les deux tableaux partagent les mêmes mécanismes d'entretien, et ce programme les traite ensemble. Ce qui change est le poids des composantes : le travail sur la réassurance et l'exposition aux thèmes de maladie pèsent davantage dans l'anxiété de maladie ; l'activité, le sommeil et le fonctionnement, dans la symptomatologie somatique.
5. Ce qui entretient le trouble
Neuf mécanismes. La plupart ont un point commun : ils soulagent sur le moment et aggravent ensuite.
L'interprétation catastrophique. Un mal de tête devient une tumeur, un oubli une démence, une extrasystole — un battement cardiaque prématuré, ressenti comme un raté — une maladie cardiaque. L'interprétation produit l'anxiété, et l'anxiété produit des sensations — tension, palpitations, troubles digestifs — qui semblent la confirmer.
L'attention sélective au corps. Plus on surveille une partie du corps, plus on y perçoit de sensations. Ce n'est pas de l'imagination, c'est de la détection : le corps produit en permanence des signaux que nous filtrons, et l'attention lève le filtre. S'y ajoute une tendance, décrite sous le nom d'amplification somatosensorielle, à vivre ces sensations comme plus intenses et plus inquiétantes.
Les vérifications. Palper, appuyer, regarder, mesurer, tester sa force ou sa mémoire. On finit toujours par trouver quelque chose, parce que le corps est irrégulier ; on irrite ce qu'on palpe ; et l'on confirme au cerveau que la surveillance est nécessaire.
La réassurance. Auprès des proches, des médecins, des pharmaciens, des forums, du thérapeute, et de soi-même par des revues mentales, où l'on se repasse les raisons de ne pas s'inquiéter. Elle soulage réellement, brièvement, et elle empêche d'apprendre à supporter le doute. Chez les personnes très anxieuses pour leur santé, l'effet apaisant d'un examen normal s'épuise vite (Lucock et coll., 1997) ; Salkovskis et Warwick (1986) avaient décrit ce paradoxe dès l'origine du modèle.
Les recherches en ligne. Pour n'importe quel symptôme banal, l'explication bénigne et la maladie rare figurent côte à côte ; l'attention anxieuse va à la seconde, et la recherche suivante part de là. Cette escalade a été décrite sous le nom de cybercondrie (Starcevic et Berle, 2013). Les assistants conversationnels peuvent jouer le même rôle.
L'évitement, ou le recours excessif aux soins. D'un côté, l'évitement des mots, des hôpitaux, de l'effort, des dépistages et des résultats, qui empêche de découvrir que la situation est supportable et crée, quand il porte sur les soins, le risque qu'il redoute. De l'autre, les consultations multiples, les urgences et les examens répétés : chaque examen normal soulage quelques jours, renforce le besoin du suivant, et expose à des découvertes fortuites qui relancent l'inquiétude.
L'activation, l'humeur et le sommeil. L'anxiété entretient les sensations ; la dépression abaisse le seuil de la douleur et de la fatigue et assombrit les interprétations ; un sommeil dégradé abaisse lui aussi ce seuil (section 10).
Pour les symptômes persistants, le repos et l'activité. Le repos soulage, puis déconditionne, c'est-à-dire dégrade la condition physique ; les jours de mieux, la personne en fait trop, et le lendemain confirme que l'activité est dangereuse. Ce cercle de l'excès et de l'effondrement se traite à part (section 37).
Et le système de soins lui-même. « On ne vous a rien trouvé » s'entend comme « on n'a pas encore trouvé ». Avis contradictoires, examens prescrits pour rassurer, explications absentes : ce n'est la faute de personne, et c'est pourquoi le programme travaille avec le médecin traitant.
Le cercle complet
Le cercle part d'un déclencheur, qui reçoit une interprétation grave. L'interprétation produit de l'anxiété, et l'anxiété des sensations ; l'attention se braque sur le corps et en détecte davantage. Viennent alors des vérifications, des recherches, des demandes, qui soulagent quelques heures. Puis le doute revient, plus fort, et le déclencheur suivant est plus facile à trouver que le précédent. C'est le schéma que vous dessinez à la séance 2, avec les mots de la personne.
Questions fréquentes
Le patient me demande directement si je pense qu'il est malade.
Ne répondez pas sur le fond, et dites pourquoi : ce n'est pas votre rôle, et votre réponse tiendrait une heure. Renvoyez à la règle de recours : si le symptôme y correspond, il appelle son médecin aujourd'hui ; sinon, on applique ce qui a été décidé.
Et s'il était vraiment malade ?
C'est possible, et c'est la raison d'être de la règle de recours. Le programme ne ferme jamais l'accès aux soins ; il cesse de le faire dépendre de la peur. Un symptôme qui change, qui s'aggrave ou qui ne ressemble pas aux épisodes habituels se fait évaluer, pendant le programme comme après.
Faut-il refaire des examens avant de commencer ?
Non, sauf si le médecin juge qu'un symptôme le justifie. Ce qui compte est qu'une évaluation proportionnée ait été faite par un médecin qui connaît la personne. La répéter pour commencer « tranquille » est une réassurance de plus.
Le patient refuse l'idée que ce soit de l'anxiété.
Ne cherchez pas à le convaincre. Proposez les deux théories et un essai de douze semaines : il n'a pas à renoncer à la théorie A, il accepte de tester la B.
Le patient a une vraie maladie. Le programme s'applique-t-il ?
Oui, s'il existe une préoccupation nettement disproportionnée, jugée avec le médecin qui suit la maladie. Le travail porte sur le calibrage de la vigilance, pas sur sa suppression. Section 38.
Que faire d'un patient qui évite tout médecin ?
Le programme garde son ordre, mais le soin évité en devient le fil. Il est identifié et daté dès la séance 3, et le médecin dit ce qui ne peut pas attendre : cela se fait tout de suite, préparé comme une exposition. Le reste — rendez-vous, dépistage, résultat à ouvrir — forme la hiérarchie de la séance 8, dont il est l'exposition principale, et ce qui n'a pas été fait se reprend à la séance 10.
Et le trouble neurologique fonctionnel ?
Il se diagnostique en neurologie et se prend en charge de façon spécialisée. Vous vérifiez que le diagnostic a été posé et expliqué, vous orientez, et vous traitez ce qui relève de vous : l'anxiété associée, la dépression, l'évitement. Section 8.
Le conjoint dit qu'il ne peut pas s'empêcher de répondre.
Le contrat doit être demandé par la personne elle-même, avec une formule convenue à l'avance ; une séance conjointe aide beaucoup. Céder de temps en temps entretient l'insistance, et la seule exception est un signal d'alerte.
Combien de séances ?
Douze dans ce manuel, avec deux rappels ; seize à vingt pour une symptomatologie somatique lourde. Des formats plus courts ont des données, en particulier au plus près des soins médicaux.
Le patient va mieux, puis un examen de routine relance tout.
C'est prévu, et c'est écrit sur la fiche 8. Deux à quatre séances ciblées suffisent le plus souvent, à condition de reprendre tôt.
Le médecin traitant ne répond pas à mon courrier.
Faites-le porter par la personne, à la consultation. Un médecin sollicité par son patient, avec une demande précise et courte, répond beaucoup plus souvent qu'à un courrier reçu sans contexte.