Anorexie mentale : manuel du thérapeute

Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience des troubles des conduites alimentaires, un travail en lien étroit avec un médecin, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte. Trois avertissements propres à cette indication. L'anorexie mentale a l'une des mortalités les plus élevées de la psychiatrie : aucun suivi psychologique ne se conduit sans suivi médical identifié, et la section 10 dit pourquoi. Ce manuel ne comporte volontairement aucun chiffre de poids, d'indice de masse corporelle, de calories ni de quantités : les seuils de gravité et les modalités de renutrition figurent dans les recommandations dédiées, et ils relèvent du médecin. Enfin, ce texte n'est pas destiné aux personnes concernées ni à leurs proches : en cas de malaise, de confusion, de douleur dans la poitrine, de refus de boire ou d'idées suicidaires, contactez sans attendre les services d'urgence de votre pays.

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Anorexie mentale de l'adulte, forme restrictive ou avec crises et purges, en ambulatoire ou en relais d'une hospitalisation, chez une personne dont l'état somatique a été évalué par un médecin et reste suivi par lui. La section 46 décrit la conduite chez l'adolescent, où la thérapie fondée sur la famille est le traitement de première intention.

Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale des troubles alimentaires dans sa version améliorée — formulation personnelle, pesée ouverte, reprise alimentaire régulière, travail sur la surévaluation du poids et des formes — enrichie de deux apports qui ont leurs propres données : le modèle cognitivo-interpersonnel du Maudsley, pour le style de pensée, les émotions, les croyances favorables au trouble et les réponses des proches ; et la posture de la prise en charge clinique de soutien spécialisée, pour la régularité, la chaleur et la place constante donnée à la renutrition.

Format. Vingt séances de 50 minutes, dont les six premières à un rythme de deux par semaine si possible, suivies de quatre rendez-vous mensuels. Ce format est condensé. Il correspond au socle des protocoles évalués pour le modèle du Maudsley et pour la prise en charge de soutien spécialisée, qui ajoutent des séances pour les formes sévères ; la TCC améliorée en prévoit une quarantaine chez les personnes en dénutrition, et beaucoup de patients ont besoin de ce format long. Les points d'extension sont signalés.

Mécanisme visé. Sortir la personne de la dénutrition, qui entretient une grande partie du trouble, en faisant de l'ambivalence un objet de travail plutôt qu'un préalable. Puis réduire ce qui maintient le système une fois le corps renourri : la place démesurée du poids, des formes et du contrôle dans l'estime de soi, les règles et les évitements alimentaires, les vérifications, le perfectionnisme clinique, l'évitement des émotions, et les réponses de l'entourage qui entretiennent sans le vouloir.

Séance	Objet	Livrable de séance
1	Accueillir et évaluer	Tableau situé, risques évalués, relevé remis
2	Le suivi médical, l'équipe et la pesée	Suivi partagé, niveau de soin décidé, première pesée ouverte
3	Comprendre ce qui entretient	Formulation personnelle dessinée
4	L'ambivalence	Ce que le trouble apporte et coûte, écrit ; deux lettres commencées
5	Décider	Décision de commencer, premiers objectifs écrits
6	Manger régulièrement	Repas et collations à heures écrites
7	Augmenter	Première étape du plan de reprise engagée
8	Traverser les premières semaines	Compensations cherchées, conduite écrite pour les repas difficiles
9	Les proches et les repas	Rôle d'un proche défini, une accommodation réduite
10	Bilan d'étape	Décision écrite : poursuivre, intensifier, changer de niveau de soin
11	Les aliments évités et les règles	Listes cotées, un aliment réintroduit, une règle enfreinte
12	L'activité physique et les autres contrôles	Plan d'activité validé par le médecin
13	La place du poids et des formes	Diagramme dessiné, deux développements datés
14	Les vérifications et le « je me sens énorme »	Deux vérifications retirées
15	Le perfectionnisme et la rigidité	Une expérience du « suffisamment bien »
16	Les émotions	Une réponse écrite par émotion évitée
17	Les relations	Une conversation préparée, un contact social daté
18	Une vie qui n'est pas organisée par le trouble	Trois projets datés
19	Prévenir la rechute	Signaux d'alerte et conduite en trois niveaux écrits
20	Bilan et suite	Mesures refaites, suite organisée

Ce que la personne emporte. Neuf fiches imprimables, listées à la section 51 : mon relevé, avant et après la pesée, mes deux lettres, mes repas, mes aliments et mes règles, mon diagramme, mes exigences et mes émotions, mon plan pour la suite, et le coin des proches et des parents.

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Il ne se conduit jamais seul : un médecin suit le risque somatique, et le programme change de niveau de soin sur ses indications. Il fait de la motivation un objet de travail et non une condition d'entrée, parce que le trouble est valorisé par la personne qui en souffre. Et il consacre une section entière à l'adolescent, chez qui la conduite s'inverse en partie : ce sont les parents, et non l'adolescent seul, qui portent la renutrition au début.

2. Avant de commencer

À qui ce programme est destiné

Ce texte s'adresse à des psychologues, psychiatres, psychothérapeutes et médecins formés à la thérapie cognitive et comportementale, ayant une expérience des troubles des conduites alimentaires, travaillant en lien avec un médecin somaticien et, idéalement, avec un diététicien formé à ces troubles. Il suppose que vous puissiez parler de nourriture, de poids et de corps avec précision et sans gêne, que vous ayez examiné votre propre rapport à l'alimentation et à l'apparence, et que vous puissiez tenir une position ferme sur la renutrition sans devenir autoritaire.

Il n'est destiné ni aux personnes concernées ni à leurs proches.

Les cinq décisions préalables

Un médecin suit-il l'état somatique ? Si ce n'est pas le cas, c'est la première chose à organiser, avant la deuxième séance. Section 10.

Le niveau de soin est-il le bon ? Un suivi ambulatoire n'est possible que si l'état somatique le permet et si la trajectoire n'est pas en chute rapide. Le médecin en décide avec vous, à partir des recommandations dédiées. Section 12.

Y a-t-il un risque suicidaire actuel ? Il est élevé dans cette indication, il se cherche explicitement, et il se traite en même temps que le reste. Section 11.

S'agit-il d'un adulte, ou d'un adolescent qui vit chez ses parents ? La conduite n'est pas la même. Chez l'adolescent, c'est la section 46 qui s'applique d'abord.

Et de quel tableau s'agit-il exactement ? Anorexie restrictive, forme avec crises et purges, forme dite atypique, ou trouble de la restriction alimentaire sans préoccupation de poids. Section 3.

Ce que ce programme ne traite pas

Il ne traite pas une urgence somatique. Malaise, confusion, douleur thoracique, refus de boire, troubles du rythme, dénutrition sévère ou rapidement évolutive : ce sont des urgences médicales, et elles se traitent à l'hôpital.

Il ne conduit pas seul une renutrition. La renutrition se conduit avec un médecin, et souvent avec un diététicien. Le psychologue en porte le sens, la décision et les obstacles ; il n'en fixe ni les apports ni la vitesse.

Il ne remplace pas une hospitalisation quand elle est indiquée, et il ne sert pas à la retarder.

Il ne traite pas la boulimie ni l'hyperphagie boulimique à poids habituel ou élevé, qui relèvent de Boulimie et hyperphagie boulimique : manuel du thérapeute.

Et il ne traite pas le trouble de restriction ou d'évitement de l'ingestion d'aliments, où la peur porte sur la nourriture elle-même et non sur le poids. Section 3.

Comment l'utiliser

Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 4, 10, 12, 41 et 42 : la dénutrition, le risque médical, les niveaux de soin, l'ambivalence et la pesée. Chez l'adolescent, lisez la section 46 avant tout le reste.

Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.

Trois avertissements propres à ce motif de consultation.

Le trouble est valorisé. Contrairement à presque tout ce que vous traitez par ailleurs, la personne ne vient pas se débarrasser de son symptôme : elle vient souvent parce qu'on l'y a poussée, et une partie d'elle tient à ce que vous voulez lui retirer. Ce n'est pas un défaut de motivation, c'est une caractéristique du trouble. Section 41.

La dénutrition modifie ce que vous observez. La rigidité, l'obsession alimentaire, l'humeur, l'isolement, parfois des traits qui évoquent l'autisme ou le TOC : une partie de tout cela est produite par le manque, et diminue avec la renutrition. On ne pose pas de diagnostic de personnalité chez une personne dénutrie.

Et le risque est réel. Une personne peut paraître calme, cohérente et engagée, et être en danger somatique. Ce que vous voyez en séance ne suffit pas à évaluer ce risque ; c'est pour cela qu'il est partagé.

3. Quatre tableaux à ne pas confondre

1. L'anorexie mentale, forme restrictive

Ce que vous observez. Une restriction alimentaire qui conduit à un poids nettement bas pour l'âge, la taille et l'histoire de la personne, une peur intense de prendre du poids ou des conduites qui empêchent la reprise, et une perception du corps ou une valeur accordée au poids profondément modifiées. L'activité physique est souvent excessive. Il n'y a ni crises ni purges régulières.

Ce que cela implique. C'est le programme décrit ici.

2. L'anorexie mentale avec crises ou purges

Ce que vous observez. Le même tableau, avec des crises de boulimie, des vomissements provoqués, ou l'usage de laxatifs ou de diurétiques.

Ce qui diffère. Le risque somatique est plus élevé, en particulier pour les électrolytes et le cœur, et le risque suicidaire aussi. L'impulsivité et la régulation émotionnelle prennent plus de place.

Ce que cela implique. Le même programme, avec une surveillance médicale plus serrée, et les techniques de retrait des compensations décrites dans Boulimie et hyperphagie boulimique : manuel du thérapeute, appliquées une fois la reprise alimentaire engagée.

3. L'anorexie dite atypique

Ce que vous observez. Tout le tableau — la restriction, la peur, la surévaluation, parfois des complications somatiques sérieuses — chez une personne dont le poids reste dans les valeurs habituelles ou au-dessus, après une perte importante.

Ce qui trompe. Le poids. Ces personnes sont souvent félicitées pour leur perte de poids, rarement diagnostiquées, et elles peuvent présenter les mêmes complications que dans la forme typique.

Ce que cela implique. Le même programme et la même vigilance médicale. La cible n'est pas un chiffre : c'est la fin de la restriction et le retour des fonctions que la dénutrition avait éteintes.

4. Le trouble de restriction ou d'évitement de l'ingestion d'aliments

Ce que vous observez. Une alimentation très limitée, parfois une perte de poids importante, mais sans préoccupation pour le poids ou la silhouette. Ce qui est redouté, c'est la nourriture elle-même : sa texture, son odeur, le risque de s'étouffer ou de vomir, ou simplement un désintérêt pour manger.

Ce qui tranche. La question « qu'est-ce qui se passerait si vous mangiez davantage ? ». Dans l'anorexie, la réponse porte sur le poids ou le corps. Ici, elle porte sur l'aliment.

Ce que cela implique. Un autre travail, souvent fondé sur l'exposition aux aliments, avec la même vigilance somatique. Appliquer à ce tableau un travail sur la surévaluation du poids serait hors sujet.

Les trois autres choses à avoir écartées

Une cause somatique d'amaigrissement. Maladie inflammatoire de l'intestin, maladie cœliaque, hyperthyroïdie, diabète, cancer, infection chronique. Le médecin les a cherchées, et il faut le lui demander.

Une dépression avec perte d'appétit. La personne ne mange plus parce qu'elle n'a plus faim ni envie, pas parce qu'elle redoute le poids. Section 8.

Et un usage de substances qui coupe l'appétit, prescrites ou non.

Les trois questions du tri

« Si votre poids augmentait un peu, qu'est-ce que cela changerait pour vous ? » La question qui isole la peur du poids et sa place dans l'estime de soi.

« Qu'est-ce que vous faites pour contrôler votre poids ? » Posée largement, puis conduite par conduite : restriction, activité physique, vomissements, laxatifs, diurétiques, coupe-faim et, chez une personne diabétique, l'insuline.

« Qu'est-ce que votre entourage vous dit de votre poids ? » Elle ouvre à la façon dont la personne perçoit son état, et à l'inquiétude des autres, qui est souvent la raison de la consultation.

4. Ce que fait la dénutrition

Ce qu'il faut savoir avant tout le reste

Une grande partie de ce qu'on attribue à l'anorexie mentale est produite par la dénutrition elle-même. C'est ce qu'ont montré les travaux anciens sur la semi-privation alimentaire menés chez des volontaires sans aucun trouble (Keys et coll., 1950) : préoccupation envahissante pour la nourriture, rituels autour des repas, lenteur à manger, humeur déprimée et irritable, perte d'intérêt pour tout le reste, isolement, rigidité, difficultés de concentration et, lors de la renutrition, des épisodes de faim difficile à contrôler. Ces manifestations sont apparues chez des personnes qui n'avaient pas de trouble auparavant, et elles ont en grande partie régressé avec la renutrition.

Ce que cela change

Une partie de la psychopathologie est un effet, pas une cause. L'obsession alimentaire, la rigidité, l'isolement et une part de la dépression diminuent avec la reprise de poids. Il faut le savoir pour ne pas les traiter comme des traits stables.

Le travail cognitif a des limites chez une personne dénutrie. Un cerveau en manque pense de façon plus rigide, plus centrée sur les détails, et plus occupée par la nourriture. Ce n'est pas une raison pour attendre ; c'est une raison pour ne pas demander au travail psychologique ce qu'il ne peut pas faire tant que la dénutrition dure.

La renutrition est donc une partie du traitement psychologique, pas un préalable médical séparé. C'est l'un des six partis pris de ce manuel.

Et c'est une information thérapeutique. Expliquer à la personne ce que fait la dénutrition est l'une des interventions les plus utiles des premières séances : cela donne un sens à ce qu'elle vit, cela sépare une partie de la souffrance de son identité, et cela rend la renutrition moins arbitraire.

Ce que la dénutrition fait au corps, en termes qualitatifs

Le détail relève du médecin et des recommandations dédiées. Ce que vous devez savoir pour en parler justement :

Le cœur ralentit et s'affaiblit, la tension baisse, et des troubles du rythme peuvent survenir, en particulier quand il existe des purges ou des troubles des électrolytes.

La température baisse, les extrémités sont froides, une fine pilosité peut apparaître.

Les fonctions hormonales s'éteignent : disparition des règles, baisse du désir sexuel et, chez l'adolescent, arrêt de la croissance et de la puberté.

L'os se fragilise, parfois de façon durable, et d'autant plus que la dénutrition commence tôt et dure longtemps.

Les muscles fondent, y compris le muscle cardiaque, et la force diminue.

Le transit ralentit, la vidange de l'estomac aussi, d'où une sensation de plénitude rapide qui rend la reprise alimentaire pénible au début.

Et le cerveau change, de façon en grande partie réversible avec la renutrition.

Ce que la dénutrition fait au jugement de la personne sur elle-même

C'est le point le plus difficile à dire, et il se dit tôt : la dénutrition modifie la capacité à percevoir le danger de la dénutrition. La personne peut se sentir énergique, lucide et en contrôle alors qu'elle est en danger. Ce n'est ni un mensonge ni un déni volontaire ; c'est l'un des effets du trouble. C'est aussi pour cela que le risque se mesure par des examens, et non par la façon dont la personne se sent.

5. Ce qui entretient le trouble

Le trouble apporte quelque chose

C'est la particularité de l'anorexie mentale, et les modèles récents l'ont placée au centre : le trouble est valorisé. Il donne un sentiment de maîtrise, de réussite, de singularité, parfois de sécurité ; il anesthésie des émotions pénibles ; il simplifie une vie devenue trop complexe ; il attire parfois une attention et une sollicitude qu'on n'obtenait pas autrement. Schmidt et Treasure (2006) ont décrit ces croyances favorables au trouble comme l'un des facteurs qui l'entretiennent.

Ce que cela change. Vous ne traitez pas un symptôme dont la personne veut se débarrasser. Vous traitez un comportement qu'une partie d'elle défend. L'ignorer produit un traitement où le thérapeute veut et où le patient résiste. Section 41.

La restriction qui s'entretient elle-même

La restriction est vécue comme une réussite, et chaque réussite renforce la valeur accordée au contrôle. La faim est réinterprétée comme une victoire. La dénutrition produit à son tour une préoccupation alimentaire, une rigidité et un isolement qui rendent la restriction plus facile à maintenir.

La surévaluation du poids, des formes et du contrôle

Comme dans les autres troubles alimentaires, la valeur personnelle est jugée de façon très largement dominante sur le poids, la silhouette et la capacité à contrôler l'alimentation (Fairburn et coll., 2003). C'est la pièce centrale du modèle transdiagnostique ; en clinique, sa persistance après la reprise de poids est un signal de risque de rechute.

Ce qui est propre à l'anorexie. Le contrôle lui-même est souvent plus valorisé que le poids. La personne ne juge pas seulement son corps : elle juge sa capacité à ne pas céder.

Les vérifications et les évitements

Se peser plusieurs fois par jour, vérifier des os, mesurer, pincer, comparer, essayer des vêtements témoins ; ou au contraire éviter les miroirs et les vêtements ajustés. Les deux entretiennent la préoccupation, et la vérification trouve toujours quelque chose. Section 44.

Les quatre facteurs du modèle cognitivo-interpersonnel

Schmidt et Treasure (2006), puis Treasure et Schmidt (2013), ont décrit quatre facteurs qui prédisposent au trouble et l'entretiennent une fois installé. Ils guident une partie de ce programme.

Un style de pensée. Une attention très portée sur le détail au détriment de la vue d'ensemble, une difficulté à changer de règle ou de stratégie, un perfectionnisme et une peur de l'erreur.

Un style socio-émotionnel. Une sensibilité marquée à la menace et à la critique, une tendance à éviter ou à masquer les émotions, et une difficulté à les exprimer, en particulier la colère et la tristesse.

Les croyances favorables au trouble. Ce que le trouble apporte, ou semble apporter.

Les réponses de l'entourage. Des réactions émotionnelles intenses — peur, colère, critique — et des réactions d'accommodation, par lesquelles la famille s'organise autour des règles du trouble. Les deux sont compréhensibles, et les deux l'entretiennent. Section 47.

Le perfectionnisme clinique

Une estime de soi qui dépend de façon excessive de la poursuite déterminée de standards exigeants que la personne s'impose, en dépit de leurs conséquences (Shafran et coll., 2002). Il dépasse l'alimentation : les études, le travail, le sport, l'ordre. Et il se nourrit de lui-même, parce qu'un standard atteint est aussitôt relevé.

Le cercle complet

Une valeur personnelle qui dépend du contrôle et du poids. Une restriction vécue comme une réussite. Une dénutrition qui augmente la préoccupation alimentaire, la rigidité et l'isolement. Des émotions évitées, que la restriction anesthésie. Un entourage inquiet qui surveille, critique ou s'accommode. Une personne qui se sent incomprise, et qui se replie davantage sur la seule chose qu'elle maîtrise.

C'est le schéma que vous dessinez à la séance 3, avec ses propres éléments.

---