Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia de trabajo con adultos, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos están reformulados con nuestras propias palabras, nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad en el adulto: inatención, desorganización, impulsividad e inquietud interior, presentes desde la infancia, en al menos dos contextos, con una repercusión profesional, relacional o financiera.
Modelo de referencia. Las terapias cognitivo-conductuales evaluadas en este trastorno: el protocolo de entrenamiento en habilidades organizativas de Safren y cols., la terapia metacognitiva de grupo de Solanto y cols., y los trabajos de Barkley y de Ramsay sobre el déficit de puesta en marcha. El conjunto se apoya en el modelo ejecutivo, en el modelo motivacional de la sensibilidad a la demora, y en el análisis de la evitación aprendida.
Formato. Catorce sesiones individuales de 50 minutos: semanales hasta la sesión 8, luego cada dos semanas. Dos sesiones de refuerzo, al mes y luego a los tres meses.
Mecanismo buscado. No hacer al paciente atento, sino cuatro cambios: poner la organización en el entorno en lugar de en su cabeza, hacer las consecuencias inmediatas, deshacer la evitación instalada durante veinte años, y reparar una imagen de sí construida sobre reproches.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Devolución, medidas, registro |
Registro instalado |
| 2 |
Explicar el trastorno, releer la propia vida |
Formulación escrita del caso |
| 3 |
El sistema externo: capturar |
Lista única en marcha |
| 4 |
El calendario y el tiempo |
Agenda única, duraciones cuantificadas |
| 5 |
Arrancar |
Procedimiento de arranque escrito |
| 6 |
El espacio, los papeles, el dinero |
Tres automatismos instalados |
| 7 |
La procrastinación |
Dos evitaciones tratadas |
| 8 |
Las emociones |
Señal y protocolo de bajada |
| 9 |
La impulsividad |
Reglas de demora escritas |
| 10 |
El trabajo |
Adaptaciones pedidas |
| 11 |
Los allegados |
Una conversación preparada y sostenida |
| 12 |
Sueño, pantallas, sustancias |
Hora de acostarse respetada |
| 13 |
La imagen de sí |
Lista de pruebas contrarias |
| 14 |
Balance, plan, y lo que sigue |
Plan escrito de puño y letra del paciente |
Lo que el paciente se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 35 y descargables desde esta página: mi registro, mi lista única, mi agenda, mi procedimiento de arranque, mis situaciones de evitación, mi termómetro, mi plan.
Lo que distingue este programa de un coaching de organización. Un coaching enseña métodos. Este programa hace tres cosas más: trata la evitación, que es la razón por la que los métodos conocidos no se aplican; trata la regulación emocional, que decide gran parte de la repercusión relacional; y trabaja la imagen de sí, sin la cual el paciente abandona al primer fracaso.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, neuropsicólogos, psicoterapeutas y médicos formados en terapia cognitivo-conductual con adultos. Supone que usted sabe conducir una entrevista diagnóstica estructurada, que conoce los cuadros que hay que descartar, y que sabe trabajar con un prescriptor.
No está destinado a los pacientes. Contiene los procedimientos, los umbrales y los criterios de no respuesta, y aborda cuestiones — medicamento, mal uso, pronóstico, no respuesta — que deben decirse de otra manera cuando uno se dirige a la persona afectada.
La cuestión previa: ¿es realmente un TDAH?
Es la decisión más importante de este manual, es más difícil que en pediatría, y no se toma en una sesión.
Este programa acompaña un TDAH establecido en el adulto, es decir, un cuadro de inatención y desorganización, con o sin hiperactividad-impulsividad, presente desde la infancia, en al menos dos contextos, con una repercusión real, y no explicado por otra cosa.
No trata una vida sobrecargada. Un adulto que lleva tres hijos, un empleo exigente y una carga mental no compartida presenta exactamente el cuadro: olvidos, dispersión, irritabilidad, la sensación de no terminar nunca. Mire lo que se le pide antes de concluir sobre lo que no consigue hacer.
No trata un inicio reciente. Es la regla que zanja con más frecuencia, y es sencilla: el TDAH no empieza a los treinta y cinco. Un paciente que describe una desorganización aparecida hace dos años tiene otra cosa — una depresión, un agotamiento, un trastorno del sueño, un consumo, un acontecimiento vital. La sección 10 da el método para establecer el inicio.
No trata los cuadros que hay que descartar primero: la falta de sueño y la apnea, la depresión, el trastorno bipolar, los trastornos de ansiedad, los consumos, el trastorno límite de la personalidad, el trastorno del espectro autista, los trastornos del aprendizaje, y ciertas causas médicas. La sección 7 les está dedicada, y no es facultativa.
No sustituye una valoración médica. El diagnóstico puede establecerse por distintos profesionales según los países, pero la cuestión del medicamento corresponde a un médico, y la exploración somática también.
Una dificultad propia de este momento
Muchos pacientes llegan con un diagnóstico que se han hecho ellos mismos, a menudo a partir de contenidos en línea. Eso exige una posición precisa, y no es ni el desprecio ni el asentimiento.
Lo que es cierto: el trastorno ha estado masivamente infradiagnosticado en el adulto, en particular en su forma inatenta y en las mujeres, y muchos de estos pacientes tienen razón. Un reconocimiento que llega por un contenido en línea sigue siendo un reconocimiento.
Lo que también es cierto: las descripciones que circulan son poco específicas, describen experiencias que casi todo el mundo tiene, y un paciente que se reconoce en una lista no cumple por ello los criterios — en particular los del inicio precoz y de la repercusión.
Lo que usted hace: no discute la hipótesis, la evalúa. Dígalo en estos términos desde la primera entrevista — « vamos a mirarlo en serio, y le diré lo que encuentre, incluso si encuentro otra cosa ». Un paciente a quien se le promete una evaluación honesta acepta muy bien una conclusión negativa; un paciente a quien se le opone una duda de entrada no vuelve.
Lo que este programa no es
No es una rehabilitación de la atención. Véase la sección 34.
No es un tratamiento farmacológico, y no lo sustituye. El lugar del medicamento se dice en la sección 13, con claridad y sin rodeos.
No es un coaching de productividad. El objetivo no es el rendimiento, y un manual que apuntara a eso perdería lo esencial de lo que este trastorno cuesta: las relaciones, el dinero y la autoestima.
No es una terapia de los orígenes. El pasado se relee en la sesión 2, una vez, para dar un sentido a la historia — no para ser explorado largamente.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 7, 10, 13 y 31: el diagnóstico diferencial, el diagnóstico retrospectivo, el medicamento, y la organización externa. Son los cuatro lugares donde uno se equivoca.
Cada sesión se describe con la misma armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Una advertencia propia de este trastorno. Su paciente olvidará sesiones, llegará tarde y no hará las tareas acordadas. No es resistencia y no es un fallo de alianza: es el motivo de consulta manifestándose en su consulta. La sección 15 dice cómo tenerlo en cuenta en el marco, y eso es lo que decide si el seguimiento termina prematuramente o no.
3. El cuadro clínico en el adulto
Lo que los pacientes describen
Rara vez describen inatención. Describen una brecha: entre lo que valen y lo que producen, entre lo que tenían intención de hacer y lo que han hecho.
Las frases que vuelven: « sé perfectamente lo que hay que hacer, no lo consigo », « empiezo diez cosas y no termino ninguna », « necesito una urgencia para arrancar », « he probado todas las agendas », y « tengo la impresión de haber desaprovechado mis capacidades ». Esta última es la más importante.
También describen algo que les hace dudar de sí mismos: con lo que les apasiona, aguantan seis horas sin levantar la cabeza. Esta frase se pronuncia casi siempre, a menudo en tono de confesión, y es la que hay que explicar primero — véase la sección 4.
Lo que ha cambiado desde la infancia
La hiperactividad visible ha desaparecido y se ha convertido en una inquietud interior: una dificultad para permanecer sentado sin ocupar las manos, una necesidad de moverse, la sensación de un motor en marcha, la imposibilidad de no hacer nada.
La inatención y la desorganización han persistido, y salen más caras que antes, porque ya nadie estructura el entorno del adulto en su lugar. La escuela daba un marco; la edad adulta no da ninguno.
Las compensaciones se han acumulado. Muchos de estos pacientes han desarrollado estrategias costosas — trabajar de noche, hacerlo todo con urgencia, elegir oficios de fuerte estimulación, apoyarse en una pareja muy organizada. Aguantan mientras aguanta un equilibrio, y ceden ante un cambio: un ascenso, un nacimiento, un divorcio, un paso al teletrabajo.
Es la razón más frecuente de una primera consulta a los treinta y cinco o cuarenta años, y hay que decírselo al paciente: no es el trastorno el que ha aparecido, es la compensación la que ha cedido.
Las tres dimensiones en el adulto
La inatención. Dificultad para sostener la atención sobre lo que no es inmediatamente interesante, pérdida del hilo en una conversación o una reunión, olvidos, pérdidas de objetos, errores por descuido, incapacidad de releerse. Es la dimensión más estable con la edad y la más ligada a la repercusión profesional.
La desorganización. A tratar como una dimensión por derecho propio en el adulto, porque es la que produce más daños concretos: papeles sin tramitar, citas perdidas, plazos superados, retrasos de pago, domicilio abarrotado.
La impulsividad. Interrumpir, decidir deprisa, comprar, dimitir, romper, asumir riesgos al volante. Es la dimensión menos visible en consulta y la más costosa en consecuencias reales.
La hiperactividad motora se anota todavía, pero informa poco en el adulto. Anote las otras tres por separado.
La dimensión que no figura en los criterios
La desregulación emocional. No está en los criterios diagnósticos, está presente en una amplia mayoría de los adultos con TDAH, y muy a menudo es el motivo real de consulta — incluso cuando el motivo declarado es la organización.
Lo que produce: reacciones que suben en segundos, una intensidad desproporcionada al acontecimiento, un regreso rápido a la normalidad, una baja tolerancia a la frustración, y una marcada sensibilidad al rechazo y a la crítica.
Lo que cuesta: los conflictos de pareja, las salidas de un empleo por un impulso, las amistades dañadas, y una reputación de carácter difícil.
Tiene su sesión en este programa — sesión 8 — y no es un añadido: en muchos pacientes es la parte que más cosas cambia.
La capa que el niño no tiene todavía
La evitación aprendida. Veinte años de fracasos repetidos en las mismas tareas producen una evitación estable, y esa evitación se convierte en un problema autónomo, independiente del déficit que la creó.
En concreto: el paciente ya no abre su correo, ya no consulta su cuenta bancaria, aplaza las llamadas administrativas, deja pasar plazos cuya fecha sin embargo conoce. Eso ya no es un problema de atención, es un problema de ansiedad y de evitación, y se trata como tal.
Detectar esta capa es decisivo: un programa de organización aplicado a una evitación no tratada no produce nada, porque el paciente ya conoce los métodos y no los aplica.
Lo que el TDAH del adulto no es
No es un déficit de atención en sentido estricto. El paciente puede concentrarse intensamente en lo que le interesa. El problema es la regulación: asignar la atención según la importancia y no según el interés.
No es una falta de inteligencia. Muchos de estos pacientes tienen un nivel alto, y eso es precisamente lo que retrasó el diagnóstico: compensaron hasta que las exigencias superaron su capacidad de compensación.
No es una falta de voluntad. Es la frase más importante de la devolución, y hay que apoyarla en el modelo más que en una afirmación.
No es una excusa. Dígalo también, y dígalo pronto. El diagnóstico explica las dificultades, no exime de las consecuencias, y un paciente que se sirve de él para no cambiar nada no irá mejor. Esta frase se dice con benevolencia y no se retira después.
Lo que agrava el cuadro
La falta de sueño, que imita y agrava el trastorno. El alcohol y el cannabis, usados muy frecuentemente como reguladores de la noche. Los entornos sin estructura impuesta — trabajo autónomo, teletrabajo integral, periodos de desempleo. Las cargas administrativas pesadas. Y la acumulación de fracasos, que produce evitación y luego desmoralización.
Epidemiología, en tres cifras útiles
La prevalencia del TDAH en el adulto se estima en torno al dos y medio o tres por ciento, con cifras que varían según la definición de persistencia adoptada.
Una proporción importante de los niños diagnosticados conserva un cuadro significativo en la edad adulta, a menudo bajo una forma distinta — la hiperactividad visible disminuye, la inatención y la desorganización persisten.
El diagnóstico es claramente menos frecuente en las mujeres, y esa diferencia se debe en gran parte a una infradetección de la forma inatenta y a compensaciones sociales más precoces. En una mujer de cuarenta años, la ausencia de diagnóstico en la infancia no es un argumento en contra.
4. El modelo que guía este programa
Tres niveles, para explicar al paciente
Es la explicación más rentable del programa, y ocupa veinte minutos en la sesión 2. Hace comprensible lo que desconcierta al paciente desde hace años.
El nivel ejecutivo. Lo que está afectado no es el conocimiento de las reglas, es la capacidad de aplicarlas en el momento adecuado: inhibir una respuesta, mantener un objetivo en mente mientras se hace otra cosa, recordar la etapa siguiente, resistir a una distracción, estimar el tiempo.
Una fórmula útil: no es un trastorno del saber, es un trastorno del hacer. El paciente sabe lo que hay que hacer; no lo hace en el momento en que hay que hacerlo. Por eso los consejos de organización, que conoce todos, nunca han cambiado nada.
El nivel motivacional. El adulto con TDAH es más sensible que los demás a la demora de la recompensa. Un plazo dentro de tres semanas no le alcanza; el mismo plazo mañana lo pone en movimiento. Eso explica el funcionamiento por urgencia, que no es un rasgo de carácter sino la única condición en la que el sistema se pone en marcha.
El nivel aprendido. Al cabo de veinte años se ha añadido una tercera capa: la evitación de las tareas en las que ha fracasado, y un juego de creencias que la acompaña — « soy incapaz », « no sirve de nada intentarlo », « trabajo mejor bajo presión », « si empiezo lo haré mal ». Esa capa no está en el déficit, está en la historia, y es la más accesible al tratamiento.
Lo que implican estos tres niveles
Dan los cuatro principios del programa, y hay que escribirlos con el paciente.
Se pone la organización fuera. No en su cabeza: en el entorno, en el punto de uso, bajo una forma que no necesite recordar. Todo lo que descanse en la memoria fracasará.
Se hacen las consecuencias inmediatas. Un plazo lejano no funciona; un plazo fabricado esta semana funciona. Es una restricción de diseño, no una falta de seriedad.
Se fracciona. Unidades cortas, pausas previstas, etapas visibles, y un primer paso lo bastante pequeño como para resultar ridículo.
Se trata la evitación como evitación. Con las herramientas que funcionan sobre la evitación: descomposición, exposición gradual, experimentos conductuales — y no con más método.
Lo que el modelo explica al paciente
Por qué aguanta seis horas con lo que le apasiona. Respuesta inmediata, novedad constante, dificultad ajustada. No es la prueba de que podría si quisiera, es una demostración del modelo.
Por qué solo arranca en el último momento. La urgencia aporta la inmediatez que el sistema no fabrica por sí solo. El programa no le quita esa muleta: le enseña a producir urgencia antes y a menor coste.
Por qué conoce todos los métodos y no aplica ninguno. Porque el problema nunca ha sido el saber, y porque cada intento fallido ha añadido una capa de evitación.
Por qué olvida lo que importa y retiene lo que no importa. La asignación no se hace según la importancia.
Por qué funciona bien en crisis y mal en calma. Es el mismo mecanismo, visto desde el otro lado.
Lo que el modelo implica no hacer
No apuntar a la disciplina. Ya se ha intentado, cientos de veces, y es el fracaso de esos intentos lo que produjo la desmoralización.
No apilar herramientas. Un sistema con cinco aplicaciones es un sistema que se abandonará en tres semanas.
No retirar los apoyos porque las cosas van mejor. Van mejor porque los apoyos están ahí.
No confundir la evitación con la pereza, incluso cuando el propio paciente la llama pereza.
5. Los criterios del DSM-5-TR, reformulados
Los criterios que siguen son una reformulación con nuestras propias palabras, a efectos de recordatorio. No sustituyen al manual: remítase al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) para la letra del texto y las notas de aplicación.
El trastorno supone los siguientes elementos.
Un conjunto de manifestaciones de inatención y/o de hiperactividad-impulsividad, persistente, que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo.
Del lado de la inatención: no prestar atención a los detalles o cometer errores por descuido; tener dificultad para sostener la atención; parecer no escuchar cuando se le habla; no seguir las instrucciones hasta el final y no terminar; tener dificultad para organizar sus tareas; evitar las tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido; perder los objetos necesarios; distraerse con facilidad; olvidar actividades cotidianas.
Del lado de la hiperactividad-impulsividad: moverse, retorcerse; abandonar el sitio cuando se espera permanecer sentado; sentirse inquieto en situaciones en que no es apropiado; no poder estar quieto en el ocio; estar a menudo en movimiento; hablar mucho; responder antes del final de las preguntas; tener dificultad para esperar su turno; interrumpir o imponer su presencia.
Al menos cinco manifestaciones en uno de los dos registros a partir de los diecisiete años — seis antes de esa edad —, persistentes desde hace al menos seis meses, en un grado que no corresponde al nivel de desarrollo.
Un inicio antes de los doce años, con varias manifestaciones presentes antes de esa edad.
Una presencia en al menos dos contextos — domicilio, trabajo, estudios, relaciones, otras actividades.
Una repercusión clara sobre el funcionamiento social, académico o profesional.
La ausencia de una explicación mejor por otro trastorno mental, y la ausencia de aparición exclusiva en el curso de un trastorno psicótico.
Las especificaciones útiles
El DSM-5-TR distingue tres presentaciones: combinada, con predominio inatento, con predominio hiperactivo-impulsivo. En el adulto, la presentación inatenta es con diferencia la más frecuente, incluso en pacientes que fueron hiperactivos de niños.
Permite además precisar la gravedad y el estado de remisión parcial. Esta última mención es útil en la edad adulta: un paciente tratado y bien compensado sigue siendo portador del trastorno.
Los tres puntos que plantean problema en el adulto
El umbral de cinco manifestaciones se rebajó para el adulto, y sigue discutiéndose: algunos datos sugieren que sigue siendo demasiado alto en sujetos con alto nivel de compensación, cuya repercusión es real con cuatro manifestaciones puntuadas.
El inicio antes de los doce años es el criterio más difícil de establecer retrospectivamente y el que más a menudo se despacha a la ligera. La sección 10 le está enteramente dedicada.
Los ejemplos de los criterios están escritos para niños. « Abandonar el sitio en clase » no se traspone tal cual. Puntúe el equivalente adulto, y dígale explícitamente al paciente que lo hace — si no, responderá que no a preguntas cuya respuesta es sí.
Lo que estos criterios no dicen y hay que evaluar
No mencionan la desregulación emocional, que sin embargo está presente en la mayoría de los adultos y a menudo en primer plano.
No miden las funciones ejecutivas, y una exploración neuropsicológica normal no excluye el diagnóstico — es una fuente de error frecuente, y más frecuente aún en el adulto.
No dicen nada del sueño, que debe evaluarse sistemáticamente.
No dicen nada de las compensaciones existentes, que pueden enmascarar la repercusión en un paciente muy sostenido por su pareja o por su puesto.
Preguntas frecuentes
El paciente llega con un diagnóstico que se ha hecho él mismo.
No discuta la hipótesis: evalúela, y dígalo en esos términos desde la primera entrevista. Muchos de estos pacientes tienen razón, porque el trastorno ha estado masivamente infradiagnosticado en el adulto. Y muchos se reconocen en descripciones poco específicas. El método de la sección 9 zanja la cuestión, y un paciente a quien se le promete una evaluación honesta acepta muy bien una conclusión negativa.
¿Cómo establecer un inicio antes de los doce años en alguien que tiene cuarenta?
Véase la sección 10. Por orden: los boletines escolares, un progenitor, un hermano, y luego recuerdos estructurados por anclajes concretos. Y cuando no existe ninguna fuente, se busca la continuidad más que el inicio, y se escribe la limitación en la conclusión. Lo que no es aceptable es no buscar.
Ha estudiado bien y tiene un buen puesto. ¿Eso excluye el diagnóstico?
No. Obliga a documentar la repercusión de otro modo: horas trabajadas de más, vida personal sacrificada, ansiedad anticipatoria, agotamiento, y lo que ocurre cuando la compensación desaparece. Muchos de estos pacientes consultan precisamente porque un ascenso o un nacimiento ha hecho ceder un equilibrio que aguantaba desde hacía veinte años.
¿Hace falta un medicamento?
Es el tratamiento mejor evaluado de este trastorno, y no enseña nada a nadie — las dos frases son ciertas y hay que decir las dos. La decisión pertenece al paciente y al médico. Su papel es informar, transmitir elementos útiles al prescriptor, y medir el efecto. Véase la sección 13.
Olvida una sesión de cada tres. ¿Hay que parar el seguimiento?
No: es el motivo de consulta manifestándose en su consulta. Ponga en marcha lo que describe la sección 15 — recordatorio de la víspera, horario fijo, política de olvidos anunciada sin reproche — y dígale explícitamente que vuelva a llamar tras un olvido. Un paciente que siente vergüenza no vuelve a llamar, y así es como terminan estos seguimientos.
Conoce todos los métodos de organización y no aplica ninguno.
Es el signo más fiable de una evitación instalada, y no se trata con un método más. Haga la clasificación de la sesión 7 sobre tareas reales, escriba la predicción antes, lleve a cabo el experimento, compare. Si añade una herramienta a ese cuadro, añade un fracaso.
Cambia de aplicación cada dos meses, con entusiasmo.
Nómbrelo: el cambio de herramienta da la sensación de avanzar sin costar nada, y es una forma de evitación. La regla es la de la sección 31 — un solo soporte, lo más simple posible, y no se cambia durante el programa.
Su pareja está agotada de gestionarlo todo.
Es la configuración más frecuente, y la solución no es pedir a la pareja que deje de recordar contando con la buena voluntad. Se sustituye el recordatorio humano por el sistema: la pareja deja de hacerlo cuando otra cosa lo hace, no antes. Véase la sesión 11, y proponga una sesión de pareja.
Dice que es demasiado tarde, que ha desperdiciado su vida.
No tranquilice. Reconozca el duelo, que es legítimo — hay efectivamente años perdidos. Luego reconduzca a lo que es medible: lo que ha cambiado desde la sesión 1, fechado. En estos pacientes, las pruebas recientes valen más que todos los argumentos, y por eso la sesión 13 llega tarde en el protocolo.
¿Hay que decirle que no es una excusa?
Sí, y el día de la devolución — no tres meses después con ocasión de un reproche. Dicha de entrada, con la frase de la sección 11, se recibe y protege el seguimiento. Dicha después, se vive como la retirada de algo que se había concedido.
¿Hace falta una exploración neuropsicológica?
No para establecer el diagnóstico: en un adulto de alto nivel, unas pruebas normales son la regla y no excluyen nada. Es útil para otra cosa — detectar un trastorno del aprendizaje, documentar una necesidad de adaptación, precisar un perfil. Pídala cuando vaya a cambiar algo en el tratamiento.
¿Debe decírselo a su empleador?
No le corresponde a usted decidirlo. Ayúdele a sopesar el beneficio — adaptaciones formalizadas — y el riesgo, que es real y que varía mucho según el sector. Y piense en las opciones intermedias, poco utilizadas: pedir una adaptación sin nombrar el diagnóstico, o pasar por el médico del trabajo, sujeto al secreto.
Catorce sesiones, ¿bastan?
Lo que cuenta no es el número de sesiones, es el número de apoyos realmente instalados y usados. Un paciente que se marcha al cabo de ocho sesiones con una lista única llevada todos los días, un ritual de arranque y una regla de demora está mejor tratado que un paciente que lo ha oído todo en catorce. Y prevea los refuerzos: son ellos los que deciden el mantenimiento.