1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno obsesivo-compulsivo caracterizado, en el adulto, todas las presentaciones: contaminación, comprobación, obsesiones tabú, simetría e incompletud, obsesiones sin compulsión visible. Para el niño y el adolescente, el manual Tratar el trastorno obsesivo-compulsivo del niño y del adolescente: manual del terapeuta describe un protocolo adaptado a la edad, llevado a cabo con los padres, que trabaja también la acomodación familiar.
Modelo de referencia. Exposición con prevención de respuesta, en su forma cognitiva: el modelo de Salkovskis (1985, 1999) y los trabajos de Rachman (1997, 1998) sobre la responsabilidad excesiva y la fusión pensamiento-acción, dos nociones presentadas en la sección 4, junto al protocolo de exposición derivado de la teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak (1986), según la cual el miedo disminuye cuando la exposición lo activa y le aporta una información que lo contradice. NICE (2005), el National Institute for Health and Care Excellence, el instituto británico que publica las guías de buena práctica clínica, recomienda este enfoque en primera línea.
Formato. Dieciséis sesiones individuales de 90 minutos, semanales, a lo largo de unos cuatro meses, seguidas de dos sesiones de refuerzo a uno y luego a tres meses. Este volumen representa veinticuatro horas de terapeuta, por encima del umbral de diez horas que NICE fija para un trastorno moderado a grave. Las sesiones 4 a 12 no se acortan, y cada una de ellas, salvo la sesión 9, comporta una exposición conducida en sesión.
Mecanismo objetivo. No la desaparición de los pensamientos obsesivos, sino la modificación de tres cosas: lo que el paciente cree que sus pensamientos significan, lo que hace para defenderse de ellos, y su tolerancia a la duda.
| Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| 1 |
Evaluación, Y-BOCS, inventario |
Lista de las obsesiones y de los rituales |
| 2 |
Formulación individualizada |
Esquema del círculo vicioso, escrito con el paciente |
| 3 |
Jerarquía y detección de rituales ocultos |
Escala de exposición, lista de rituales mentales |
| 4 |
Primera exposición con prevención |
Curva de ansiedad registrada, ritual no hecho |
| 5 |
Exposición y responsabilidad excesiva |
Reparto de la responsabilidad, escrito |
| 6 |
Exposición y fusión pensamiento-acción |
Experimento de no ocurrencia |
| 7 |
Exposición en imaginación |
Grabación del escenario temido |
| 8 |
Los rituales mentales |
Inventario y abandono de un ritual mental |
| 9 |
Reaseguración y entorno |
Acuerdo escrito con un allegado |
| 10 |
Incompletud y « justo como debe ser » |
Exposición a la imperfección mantenida |
| 11 |
Obsesiones tabú |
Exposición al contenido, sin neutralización |
| 12 |
Generalización y variación |
Exposición en un contexto nuevo |
| 13 |
Rituales residuales y evitaciones discretas |
Inventario final |
| 14 |
Tolerancia a la duda y renuncia al control |
Experimento de renuncia |
| 15 |
Consolidación |
Una semana completa sin ritual |
| 16 |
Plan personal, prevención de recaídas |
Ficha de síntesis escrita por el paciente |
La Y-BOCS, citada para la sesión 1, es la escala de gravedad de Yale-Brown, presentada en la sección 9.
Lo que el paciente se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 33 y descargables desde esta página: inventario de las obsesiones y los rituales, escala de exposición, registro de exposición, diario de los rituales mentales, acuerdo con el entorno, registro de las peticiones de reaseguración, plan personal.
Lo que distingue este programa de una exposición simple. El paciente no se expone solo para habituarse: se expone sobre todo para descubrir que su predicción es falsa y que el ritual no era lo que impedía la catástrofe (Craske et al., 2014; Jacoby y Abramowitz, 2016). La diferencia no es cosmética: cambia lo que usted anota, lo que dice durante la exposición y lo que cuenta como logro. Una exposición en la que el paciente ha aguantado dos horas recitando mentalmente una oración no es una exposición, es un ritual más largo.
2. Antes de empezar
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión. Las secciones 3 a 12 establecen el marco sin el cual la exposición se convierte en un pulso; las secciones 13 a 28 se releen la víspera de cada sesión.
Cada sesión está descrita según el mismo esquema: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes, y el criterio de paso a la sesión siguiente. Este último punto manda el ritmo: el programa avanza por adquisición, no por calendario.
3. El cuadro clínico
Lo que el paciente describe
El paciente rara vez habla de obsesiones. Habla de manías, de perfeccionismo, de una necesidad de control, o no habla de nada en absoluto. La demora antes de una primera petición de ayuda es larga, a menudo superior a diez años, y es más larga aún cuando las obsesiones se refieren a contenidos vergonzosos.
Dos elementos componen el trastorno.
Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes, vividos como intrusivos y no deseados, que provocan una ansiedad marcada. El paciente las reconoce como pensamientos propios, pero las vive como contrarias a lo que es y a lo que quiere: es este carácter egodistónico lo que las distingue de una preocupación ordinaria. « Y si hubiera dejado el gas abierto », « y si hubiera atropellado a alguien con el coche », « y si este pensamiento quisiera decir que soy pedófilo », « y si contaminara a mi hija ».
Las compulsiones son actos u operaciones mentales que el paciente se siente obligado a realizar para reducir la ansiedad o impedir un acontecimiento temido. Comprobar, lavar, contar, ordenar, repetir, pero también rezar mentalmente, revisar una escena, tranquilizarse interiormente, buscar la sensación de que está correcto.
Las cinco presentaciones y lo que cambian
La contaminación. Lavados, evitación de lugares y de objetos, cascada de objetos vueltos impuros. La exposición es fácil de concebir, difícil de mantener.
La comprobación. Puertas, gas, grifos, correos enviados, trayectos en coche. La dificultad es que la comprobación vuelve el recuerdo menos nítido y menos seguro, lo cual aumenta la duda: cuanto más se comprueba, menos confianza se tiene en lo que se recuerda.
Las obsesiones tabú. Contenidos agresivos, sexuales, blasfemos, referidos a menudo a niños o a allegados. Las compulsiones son ahí sobre todo mentales, y el paciente rara vez consulta por ello. Es una presentación a menudo mal tratada, y pesada en sufrimiento.
La simetría y la incompletud. Aquí la ansiedad no es la de una catástrofe, sino una sensación de que algo no está como debe. La motivación es sensorial (hacer cesar esa sensación) y no probabilística (impedir una desgracia que se juzga probable), lo cual cambia la formulación (sesión 10).
Las obsesiones sin compulsión visible. Existen rara vez en estado puro: busque los rituales mentales, casi siempre están ahí (sesiones 3 y 8).
Lo que mantiene el trastorno
El paciente cree que no actuar sería irresponsable, y el ritual produce un alivio inmediato. Ese alivio es el problema: impide descubrir que la catástrofe no habría ocurrido, y lleva al paciente a atribuir al ritual un poder que no tiene. Cada ritual realizado refuerza la obligación de realizar el siguiente.
Tres procesos se añaden. La atención se fija en la amenaza, lo cual la vuelve omnipresente. La búsqueda de certeza se convierte en el objetivo, cuando es inalcanzable. Y el entorno participa, de buena fe, tranquilizando, comprobando en su lugar, organizando la vida de la casa en torno a las reglas del paciente: es lo que se llama la acomodación del entorno (sección 32).
Epidemiología, en dos cifras útiles
La prevalencia a lo largo de la vida es del orden del 1 al 3 % (Ruscio et al., 2010). La edad de inicio es bimodal, con un primer pico en la infancia o la preadolescencia y un segundo al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta; un inicio después de los cuarenta años debe hacer buscar otra causa.
La repercusión es elevada. Sin tratamiento, el trastorno evoluciona la mayoría de las veces de forma crónica (Abramowitz et al., 2009); en la encuesta epidemiológica ya citada, las obsesiones y las compulsiones ocupaban de media varias horas al día, y cerca de dos tercios de las personas afectadas en el último año referían una alteración grave de su funcionamiento (Ruscio et al., 2010).
4. El modelo que guía este programa
Por qué ese
La exposición con prevención de respuesta es el tratamiento psicológico mejor establecido del trastorno obsesivo-compulsivo (Abramowitz, 2006; Hezel y Simpson, 2019). Lo hace mejor que la clomipramina sola, un antidepresivo tricíclico que actúa sobre todo inhibiendo la recaptación de serotonina, y la asociación de las dos no la supera con nitidez (Foa et al., 2005). Los metaanálisis confirman su eficacia; en los ensayos comparativos, no se distingue significativamente de la terapia cognitiva (Öst et al., 2015).
El modelo cognitivo de Salkovskis (1985, 1999) explica por qué funciona y, sobre todo, por qué fracasa cuando se aplica mecánicamente. Un pensamiento intrusivo es un fenómeno universal: la mayoría de la gente los tiene y no hace nada con ellos. Lo que lo transforma en obsesión es la interpretación que se le da, y particularmente la idea de una responsabilidad personal en un daño posible (Salkovskis et al., 2000). El ritual se deriva de esa interpretación; no es su causa.
Rachman (1997, 1998) precisó dos mecanismos complementarios. La fusión pensamiento-acción: creer que tener un pensamiento equivale casi a haberlo realizado, o aumenta su probabilidad. Y la importancia concedida al pensamiento: cuanto más significativo se juzga un pensamiento, más vuelve.
Las cinco palancas
La exposición. El paciente entra voluntariamente en contacto con lo que teme, sin ritual, y se mantiene en ese contacto hasta que su predicción se haya puesto a prueba (sesión 4, etapa 4).
La prevención de respuesta. El paciente se abstiene de todo ritual, visible o mental, durante la exposición y después de ella. Es la mitad sin la cual la exposición pierde lo esencial de su efecto. Una exposición sin prevención enseña poco, porque el paciente atribuye al ritual la ausencia de catástrofe.
La interpretación. Lo que el paciente cree que su pensamiento significa debe examinarse y ponerse a prueba: la parte de responsabilidad que se atribuye, la probabilidad que otorga al peligro, y el sentido que da al hecho de haber tenido ese pensamiento.
Los rituales mentales y la reaseguración. Invisibles, sabotean todo el programa si no se detectan uno a uno (sesiones 3, 8 y 9).
La tolerancia a la duda. El objetivo final no es la certeza, es poder actuar sin ella.
Lo que el modelo implica no hacer
No tranquilizar nunca. Responder a « ¿cree que he podido contaminar a alguien? » es un ritual que usted realiza en lugar del paciente. La respuesta es siempre del mismo tipo: « no puedo decírselo, y es justamente lo que estamos trabajando. »
No discutir el contenido de la obsesión. Demostrar que un pensamiento es absurdo produce un alivio de unas horas y una petición de demostración la semana siguiente. Se trabaja la interpretación y la conducta, no la veracidad del contenido.
No graduar en exceso. Una jerarquía de treinta escalones donde el paciente permanece seis meses en los tres primeros no es una exposición graduada, es una evitación organizada con su acuerdo.
No confundir relajación y exposición. La relajación durante la exposición se convierte en un ritual más: sirve para hacer bajar la ansiedad, y el paciente le atribuye esa bajada en lugar de descubrir que habría llegado por sí sola.
5. Los criterios del DSM-5-TR, reformulados
Los criterios siguientes son una reformulación con nuestras propias palabras, a título de recordatorio. No sustituyen al manual: consulte el DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) para el texto literal y las notas de aplicación.
El trastorno obsesivo-compulsivo supone los elementos siguientes.
La presencia de obsesiones, de compulsiones, o de ambas.
Las obsesiones se definen por dos rasgos: pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes, vividos como intrusivos y no queridos, que provocan ansiedad o malestar; y los esfuerzos de la persona por ignorarlos, suprimirlos, o neutralizarlos mediante otro pensamiento o una acción.
Las compulsiones se definen también por dos rasgos: conductas repetitivas o actos mentales que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión o según reglas rígidas; y el hecho de que buscan prevenir o reducir la ansiedad, o impedir un acontecimiento temido, sin estar relacionados de forma realista con lo que pretenden impedir, o siendo manifiestamente excesivos.
Un tiempo consumido o un sufrimiento significativo: los síntomas ocupan tiempo, generalmente más de una hora al día, o provocan un malestar marcado o una alteración del funcionamiento.
La exclusión de otras causas: efecto de una sustancia o de una afección médica, y ausencia de otro trastorno mental que explicara mejor el cuadro.
Dos especificaciones, y un punto que consignar. La primera especificación se refiere al grado de insight, es decir, la medida en que el paciente reconoce que sus creencias obsesivas son excesivas: va de bueno a nulo, y el grado nulo corresponde a creencias delirantes. La segunda es la presencia actual o pasada de tics, que cambia el pronóstico y a veces el tratamiento farmacológico. Por último, la naturaleza de los contenidos no es una especificación formal, pero hay que consignarla.
Lo que estos criterios no dicen y que hay que evaluar
Mencionan los actos mentales sin ayudar a detectarlos, mientras que los rituales mentales están presentes en la mayoría de los pacientes y deciden el éxito del tratamiento.
No miden la acomodación del entorno, que es un factor de mantenimiento mayor y un predictor de recaída.
No dicen nada de la interpretación, que es la diana cognitiva. Una evaluación que se detiene en el diagnóstico no le da con qué trabajar.
Preguntas frecuentes
Mis pacientes vienen rara vez más de diez veces: ¿hacen falta realmente dieciséis sesiones?
El volumen cuenta, y NICE fija un umbral de diez horas de terapeuta para un trastorno moderado a grave. Si solo dispone de diez sesiones, no comprima todo: mantenga intactas las sesiones 1 a 4, 8, 12 y 16, y elija las otras tres según la presentación, entre la creencia central, es decir, la responsabilidad excesiva o la fusión pensamiento-acción (sesión 5 o 6), la exposición en imaginación (sesión 7), el entorno si un allegado acomoda (sesión 9), y la incompletud o los contenidos tabú (sesión 10 u 11). Sacrifique las sesiones 13 a 15, trasladando lo esencial de ellas —residuos, señales de alerta, semana sin ritual— al plan de la sesión 16. Y mantenga los dos refuerzos, además de las diez sesiones: no son opcionales (sección 12). Mejor anunciar de entrada un tratamiento más corto e incompleto que dar una versión diluida.
Un paciente rechaza toda exposición. ¿Qué hacer?
No negocie la exposición, trabaje la formulación. Un rechazo es casi siempre indicio de que el paciente no ha comprendido para qué sirve el ritual en su propio trastorno, o que teme perder el control. Vuelva a la sesión 2, haga experimentos muy pequeños y muy concluyentes, y proponga un primer ítem que esté seguro de que logrará. Un rechazo persistente después de cuatro sesiones de formulación plantea la cuestión de una ambivalencia motivacional, a trabajar como tal, examinando abiertamente con el paciente lo que gana y lo que pierde al conservar sus rituales (sección 31).
¿Cómo saber si un gesto es un ritual o una precaución normal?
Tres criterios, de los cuales el segundo es el más fiable. La función: ¿se hace por hábito, o para hacer bajar una ansiedad? La flexibilidad: ¿puede el paciente no hacerlo, un día en que tiene prisa? Y el fin: ¿tiene el gesto un término natural, o se detiene cuando la sensación es buena? Un gesto que se detiene en la sensación es un ritual, cualquiera que sea su banalidad aparente.
El paciente dice que no hace ningún ritual mental. ¿Hay que creerle?
Rara vez. No es disimulo: no los reconoce como rituales, porque le parecen reflexión. Haga la pregunta de otro modo: « cuando el pensamiento llega, ¿qué hace para que se vaya? » y « ¿qué se dice? ». Luego proponga la lista de la sesión 3, forma por forma.
¿Qué responder cuando el paciente pide ser tranquilizado?
Siempre lo mismo, sin variación: « no puedo decírselo, y es justamente lo que estamos trabajando. » La invariancia es lo que hace el valor de la respuesta. Puede añadir, una vez por todas: « si le respondo, hago su ritual en su lugar, y tendrá que volver a pedírmelo. » No lo explique cada vez: la explicación se vuelve ella misma tranquilizadora.
Un paciente tiene pensamientos de agredir a su hijo. ¿Debo denunciar?
La obsesión no es una intención. El cuadro típico —pensamiento no deseado, ansiógeno, egodistónico, con evitación del niño y ausencia de toda conducta— no es un factor de riesgo y no corresponde a una denuncia. Debe sin embargo conducir una evaluación del riesgo, una vez, seriamente: antecedentes de violencia, intención, planificación, insight, consumo de sustancias, contexto de crisis. Anótela. Si concluye en el cuadro obsesivo, trátelo como tal —y no vuelva a ello cada semana, si no su propia reevaluación se convertirá en el ritual del paciente.
¿Hay que tratar la depresión primero?
Una depresión leve a moderada mejora con el trastorno: trate juntos. Una depresión grave, con enlentecimiento marcado o riesgo suicida, se trata primero —la exposición exige una energía y una capacidad de compromiso que el paciente deprimido no tiene. Dígaselo explícitamente al paciente y fije una fecha de retomada, si no el aplazamiento se parece a un abandono.
El paciente está bajo inhibidor de la recaptación de serotonina. ¿Hay que esperar la retirada?
No. Empiece. Solo dos precauciones: no modifique la dosis entre las sesiones 4 y 12, para no confundir los efectos, y detecte el ansiolítico tomado a demanda, que funciona exactamente como un ritual.
¿Cuánto debe durar una exposición?
Como mínimo cuarenta y cinco minutos en sesión, y hasta que la predicción se haya puesto a prueba. Una bajada de la ansiedad de al menos la mitad es una referencia práctica, no la condición del aprendizaje (sesión 4, etapa 4). Lo que cuenta no es la duración en sí sino el desenlace: una exposición que termina en el pico enseña al paciente que había que salir. Si la ansiedad no baja nada, busque el ritual mental antes de concluir cualquier cosa.
El paciente ha respondido bien, luego ha aparecido un nuevo tema. ¿Es una recaída?
No, es el mecanismo que se desplaza, y es frecuente. El tratamiento es el mismo, y el paciente ya sabe conducirlo. Dos o tres sesiones de método bastan en general. Avísele en la sesión 14: un paciente avisado trata él mismo su nuevo tema; un paciente sorprendido concluye que la terapia no ha servido de nada.
¿Se puede hacer este programa en grupo?
Los formatos de grupo existen y, en los ensayos, no lo hacen significativamente peor que el formato individual (Öst et al., 2015), con una ventaja de coste. Convienen mal a las obsesiones tabú, donde el paciente no hablará, y a los cuadros graves que exigen exposiciones individualizadas largas. Un formato mixto —grupo para la psicoeducación y la formulación, sesiones individuales para las exposiciones— es un compromiso razonable.
¿Qué hacer con los pacientes que comprueban en internet?
Trátelo como la reaseguración: recuento, acuerdo, cese total. Es a menudo el ritual más difícil de suprimir, porque está disponible permanentemente y se disfraza de información. Una consigna útil: ninguna búsqueda sobre el tema obsesivo, cualquiera que sea, incluso en sitios serios.
¿Qué hacer cuando el paciente hace todas sus exposiciones, sin ansiedad, y nada cambia?
Dos hipótesis. O los ítems son demasiado fáciles —mire las puntuaciones, se lo dirán. O un ritual mental acompaña cada exposición y la neutraliza. En ambos casos, la solución es la misma: busque qué pasa en su cabeza, y suba un escalón.
¿Hay que hacer una visita a domicilio?
En las formas de contaminación y de comprobación, es muy a menudo decisiva, porque el domicilio es el lugar donde el ritual se ha organizado y donde la exposición nunca ha tenido lugar. Una visita entre las sesiones 6 y 12 vale varias sesiones en la consulta. Verifique lo que su marco profesional y su seguro permiten.
¿Cuánto tiempo mantener al paciente si la mejoría es parcial?
Prolongue de cuatro a seis sesiones focalizadas, nombrando con precisión lo que queda por tratar, en lugar de repetir un programa entero. Si nada se mueve después de esa prolongación, la cuestión ya no es el número de sesiones: retome la sección 31 punto por punto, o derive.