Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, la capacidad de establecer un diagnóstico y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras y nunca se reproducen: para el texto literal, consulte los manuales originales.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno obsesivo-compulsivo caracterizado, en el adulto, todas las presentaciones: contaminación, comprobación, obsesiones tabú, simetría e incompletud, obsesiones sin compulsión visible.
Modelo de referencia. Exposición con prevención de respuesta, en su forma cognitiva: el modelo de Salkovskis (1985, 1999) y los trabajos de Rachman (1997, 1998) sobre la responsabilidad excesiva y la fusión pensamiento-acción, junto al protocolo de exposición de Foa y Kozak. NICE (2005) recomienda este enfoque en primera línea.
Formato. Dieciséis sesiones individuales de 90 minutos, semanales, a lo largo de unos cuatro meses, seguidas de dos sesiones de refuerzo a uno y luego a tres meses. Este volumen representa veinticuatro horas de terapeuta, por encima del umbral de diez horas que NICE fija para un trastorno moderado a grave. Las sesiones 4 a 12 comportan una exposición conducida en sesión y no se acortan.
Mecanismo objetivo. No la desaparición de los pensamientos obsesivos, sino la modificación de tres cosas: lo que el paciente cree que sus pensamientos significan, lo que hace para defenderse de ellos, y su tolerancia a la duda.
| Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| 1 |
Evaluación, Y-BOCS, inventario |
Lista de las obsesiones y de los rituales |
| 2 |
Formulación individualizada |
Esquema del círculo vicioso, escrito con el paciente |
| 3 |
Jerarquía y detección de rituales ocultos |
Escala de exposición, lista de rituales mentales |
| 4 |
Primera exposición con prevención |
Curva de ansiedad registrada, ritual no hecho |
| 5 |
Exposición y responsabilidad excesiva |
Reparto de la responsabilidad, escrito |
| 6 |
Exposición y fusión pensamiento-acción |
Experimento de no ocurrencia |
| 7 |
Exposición en imaginación |
Grabación del escenario temido |
| 8 |
Los rituales mentales |
Inventario y abandono de un ritual mental |
| 9 |
Reaseguración y entorno |
Acuerdo escrito con un allegado |
| 10 |
Incompletud y « justo como debe ser » |
Exposición a la imperfección mantenida |
| 11 |
Obsesiones tabú |
Exposición al contenido, sin neutralización |
| 12 |
Generalización y variación |
Exposición en un contexto nuevo |
| 13 |
Rituales residuales y evitaciones discretas |
Inventario final |
| 14 |
Tolerancia a la duda y renuncia al control |
Experimento de renuncia |
| 15 |
Consolidación |
Una semana completa sin ritual |
| 16 |
Plan personal, prevención de recaídas |
Ficha de síntesis escrita por el paciente |
Lo que el paciente se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 33 y descargables desde esta página: inventario de las obsesiones y los rituales, escala de exposición, registro de exposición, diario de los rituales mentales, acuerdo con el entorno, registro de las peticiones de reaseguración, plan personal.
Lo que distingue este programa de una exposición simple. El paciente no se expone para habituarse, sino para descubrir que su predicción es falsa y que el ritual no era lo que impedía la catástrofe. La diferencia no es cosmética: cambia lo que usted anota, lo que dice durante la exposición y lo que cuenta como logro. Una exposición en la que el paciente ha aguantado dos horas recitando mentalmente una oración no es una exposición, es un ritual más largo.
2. Antes de empezar
A quién se dirige este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas y enfermeros especializados en salud mental, formados en terapia cognitivo-conductual. Supone que usted sabe conducir una entrevista diagnóstica, reconocer un riesgo suicida y distinguir una obsesión de una idea delirante.
No se dirige a los pacientes. El texto comporta escenarios de exposición escritos sin miramientos, indicaciones sobre lo que no hay que decir, y descripciones de contenidos obsesivos crudos. Entregado a una persona afectada, serviría de material obsesivo.
Lo que este programa no es
No es un tratamiento del trastorno de acumulación. Desde el DSM-5, la acumulación es un diagnóstico distinto, y su tratamiento difiere notablemente: la jerarquía, las dianas y el trabajo con el entorno no se trasponen.
No es un tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo del niño. Allí la implicación parental es central y el protocolo es otro.
No es un protocolo intensivo. Los formatos de quince sesiones en tres semanas, descritos por Foa y Kozak, obtienen excelentes resultados y siguen siendo una opción cuando están disponibles. El formato semanal descrito aquí es el que se practica realmente en consulta.
No sustituye la supervisión. Tres momentos exigen una mano firme: la primera exposición, las obsesiones tabú, y el trabajo con el entorno cuando la acomodación familiar es masiva.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión. Las secciones 3 a 12 establecen el marco sin el cual la exposición se convierte en un pulso; las secciones 13 a 28 se releen la víspera de cada sesión.
Cada sesión está descrita según el mismo esquema: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes, y el criterio de paso a la sesión siguiente. Este último punto manda el ritmo: el programa avanza por adquisición, no por calendario.
3. El cuadro clínico
Lo que el paciente describe
El paciente rara vez habla de obsesiones. Habla de manías, de perfeccionismo, de una necesidad de control, o no habla de nada en absoluto. La demora antes de una primera petición de ayuda es larga, a menudo superior a diez años, y es más larga aún cuando las obsesiones se refieren a contenidos vergonzosos.
Dos elementos componen el trastorno.
Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes, vividos como intrusivos y no deseados, que provocan una ansiedad marcada. El paciente no los reconoce como realmente suyos: es lo que las distingue de una preocupación ordinaria. « Y si hubiera dejado el gas abierto », « y si hubiera atropellado a alguien con el coche », « y si este pensamiento quisiera decir que soy pedófilo », « y si contaminara a mi hija ».
Las compulsiones son actos u operaciones mentales que el paciente se siente obligado a realizar para reducir la ansiedad o impedir un acontecimiento temido. Comprobar, lavar, contar, ordenar, repetir, pero también rezar mentalmente, revisar una escena, tranquilizarse interiormente, buscar la sensación de que está correcto.
Las cinco presentaciones y lo que cambian
La contaminación. Lavados, evitación de lugares y de objetos, cascada de objetos vueltos impuros. La exposición es fácil de concebir, difícil de mantener.
La comprobación. Puertas, gas, grifos, correos enviados, trayectos en coche. La dificultad es que la comprobación produce una memoria menos nítida, lo cual aumenta la duda: cuanto más se comprueba, menos se recuerda.
Las obsesiones tabú. Contenidos agresivos, sexuales, blasfemos, referidos a menudo a niños o a allegados. Las compulsiones son ahí sobre todo mentales, y el paciente rara vez consulta por ello. Es la presentación peor tratada y la más pesada en sufrimiento.
La simetría y la incompletud. Aquí la ansiedad no es la de una catástrofe, sino una sensación de que algo no está como debe. La motivación es sensorial y no probabilística, lo cual cambia la formulación.
Las obsesiones sin compulsión visible. Existen rara vez en estado puro: busque los rituales mentales, siempre están ahí.
Lo que mantiene el trastorno
El paciente cree que no actuar sería irresponsable, y el ritual produce un alivio inmediato. Ese alivio es el problema: impide descubrir que la catástrofe no habría ocurrido, y atribuye al ritual un poder que no tiene. Cada ritual realizado refuerza la obligación de realizar el siguiente.
Tres procesos se añaden. La atención se fija en la amenaza, lo cual la vuelve omnipresente. La búsqueda de certeza se convierte en el objetivo, cuando es inalcanzable. Y el entorno participa, de buena fe, tranquilizando, comprobando en su lugar, haciendo arreglos.
Epidemiología, en dos cifras útiles
La prevalencia a lo largo de la vida es del orden del 1 al 3 % (Ruscio et al., 2010). La edad de inicio es bimodal, con un pico en la adolescencia y un segundo al principio de la edad adulta; un inicio después de los cuarenta años debe hacer buscar otra causa.
La repercusión es elevada: el trastorno obsesivo-compulsivo figura entre las afecciones más incapacitantes según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, a causa de su cronicidad y del tiempo que los rituales consumen.
4. El modelo que guía este programa
Por qué ese
La exposición con prevención de respuesta es el tratamiento psicológico mejor establecido del trastorno obsesivo-compulsivo. Lo hace mejor que la clomipramina sola, y la asociación no la supera con nitidez (Foa et al., 2005). Los metaanálisis la sitúan en primera posición entre las intervenciones psicológicas (Öst et al., 2015).
El modelo cognitivo de Salkovskis (1985, 1999) explica por qué funciona y, sobre todo, por qué fracasa cuando se aplica mecánicamente. Un pensamiento intrusivo es un fenómeno universal: la mayoría de la gente los tiene y no hace nada con ellos. Lo que lo transforma en obsesión es la interpretación que se le da, y particularmente la idea de una responsabilidad personal en un daño posible. El ritual se deriva de esa interpretación; no es su causa.
Rachman (1997, 1998) precisó dos mecanismos complementarios. La fusión pensamiento-acción: creer que tener un pensamiento equivale casi a haberlo realizado, o aumenta su probabilidad. Y la importancia concedida al pensamiento: cuanto más significativo se juzga un pensamiento, más vuelve.
Las cinco palancas
La exposición. El paciente entra voluntariamente en contacto con lo que teme, hasta que su ansiedad baja por sí sola, y sin ritual.
La prevención de respuesta. Es la mitad que decide el resultado. Una exposición sin prevención no enseña nada, porque el paciente atribuye al ritual la ausencia de catástrofe.
La interpretación. Lo que el paciente cree que su pensamiento significa debe examinarse y ponerse a prueba: responsabilidad, probabilidad, sentido del pensamiento.
Los rituales mentales y la reaseguración. Invisibles, sabotean todo el programa si no se detectan uno a uno.
La tolerancia a la duda. El objetivo final no es la certeza, es poder actuar sin ella.
Lo que el modelo implica no hacer
No tranquilizar nunca. Responder a « ¿cree que he podido contaminar a alguien? » es un ritual que usted realiza en lugar del paciente. La respuesta es siempre del mismo tipo: « no puedo decírselo, y es justamente lo que estamos trabajando. »
No discutir el contenido de la obsesión. Demostrar que un pensamiento es absurdo produce un alivio de unas horas y una petición de demostración la semana siguiente. Se trabaja la interpretación y la conducta, no la veracidad del contenido.
No graduar en exceso. Una jerarquía de treinta escalones donde el paciente permanece seis meses en los tres primeros no es una exposición graduada, es una evitación organizada con su acuerdo.
No confundir relajación y exposición. La relajación durante la exposición se convierte en un ritual más.
5. Los criterios del DSM-5-TR, reformulados
Los criterios siguientes son una reformulación con nuestras propias palabras, a título de recordatorio. No sustituyen al manual: consulte el DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) para el texto literal y las notas de aplicación.
El trastorno obsesivo-compulsivo supone los elementos siguientes.
La presencia de obsesiones, de compulsiones, o de ambas.
Las obsesiones se definen por dos rasgos: pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes, vividos como intrusivos y no queridos, que provocan ansiedad o malestar; y los esfuerzos de la persona por ignorarlos, suprimirlos, o neutralizarlos mediante otro pensamiento o una acción.
Las compulsiones se definen también por dos rasgos: conductas repetitivas o actos mentales que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión o según reglas rígidas; y el hecho de que buscan prevenir o reducir la ansiedad, o impedir un acontecimiento temido, sin estar relacionados de forma realista con lo que pretenden impedir, o siendo manifiestamente excesivos.
Un tiempo consumido o un sufrimiento significativo: los síntomas ocupan tiempo, generalmente más de una hora al día, o provocan un malestar marcado o una alteración del funcionamiento.
La exclusión de otras causas: efecto de una sustancia o de una afección médica, y ausencia de otro trastorno mental que explicara mejor el cuadro.
Tres especificaciones importantes. El grado de insight, del bueno al nulo con creencias delirantes. La presencia actual o pasada de tics, que cambia el pronóstico y a veces el tratamiento farmacológico. Y la naturaleza de los contenidos, que no es una especificación formal pero que hay que consignar.
Lo que estos criterios no dicen y que hay que evaluar
No recogen los rituales mentales, que están sin embargo presentes en la mayoría de los pacientes y que deciden el éxito del tratamiento.
No miden la acomodación del entorno, que es un factor de mantenimiento mayor y un predictor de recaída.
No dicen nada de la interpretación, que es la diana cognitiva. Una evaluación que se detiene en el diagnóstico no le da con qué trabajar.
Preguntas frecuentes
¿Hacen falta realmente dieciséis sesiones? Mis pacientes vienen rara vez más de diez veces.
El volumen cuenta, y NICE fija un umbral de diez horas de terapeuta para un trastorno moderado a grave. Si solo dispone de diez sesiones, no comprima todo: mantenga intactas las sesiones 1 a 4 y la sesión 16, y sacrifique la generalización y los refuerzos —sabiendo que es ahí donde se juega la recaída. Mejor anunciar de entrada un tratamiento más corto e incompleto que dar una versión diluida.
Un paciente rechaza toda exposición. ¿Qué hacer?
No negocie la exposición, trabaje la formulación. Un rechazo es casi siempre indicio de que el paciente no ha comprendido para qué sirve el ritual en su propio trastorno, o que teme perder el control. Vuelva a la sesión 2, haga experimentos muy pequeños y muy concluyentes, y proponga un primer ítem que esté seguro de que logrará. Un rechazo persistente después de cuatro sesiones de formulación plantea la cuestión de una ambivalencia motivacional, a tratar como tal.
¿Cómo saber si un gesto es un ritual o una precaución normal?
Tres criterios, por orden de utilidad. La función: ¿se hace por hábito, o para hacer bajar una ansiedad? La flexibilidad: ¿puede el paciente no hacerlo, un día en que tiene prisa? Y el fin: ¿tiene el gesto un término natural, o se detiene cuando la sensación es buena? Un gesto que se detiene en la sensación es un ritual, cualquiera que sea su banalidad aparente.
El paciente dice que no hace ningún ritual mental. ¿Hay que creerle?
Rara vez. No es disimulo: no los reconoce como rituales, porque le parecen reflexión. Haga la pregunta de otro modo: « cuando el pensamiento llega, ¿qué hace para que se vaya? » y « ¿qué se dice? ». Luego proponga la lista de la sesión 3, forma por forma.
¿Qué responder cuando el paciente pide ser tranquilizado?
Siempre lo mismo, sin variación: « no puedo decírselo, y es justamente lo que estamos trabajando. » La invariancia es lo que hace el valor de la respuesta. Puede añadir, una vez por todas: « si le respondo, hago su ritual en su lugar, y tendrá que volver a pedírmelo. » No lo explique cada vez: la explicación se vuelve ella misma tranquilizadora.
Un paciente tiene pensamientos de agredir a su hijo. ¿Debo denunciar?
La obsesión no es una intención. El cuadro típico —pensamiento no deseado, ansiógeno, egodistónico, con evitación del niño y ausencia de toda conducta— no es un factor de riesgo y no corresponde a una denuncia. Debe sin embargo conducir una evaluación del riesgo, una vez, seriamente: antecedentes de violencia, intención, planificación, insight, consumo de sustancias, contexto de crisis. Anótela. Si concluye en el cuadro obsesivo, trátelo como tal —y no vuelva a ello cada semana, si no su propia reevaluación se convertirá en el ritual del paciente.
¿Hay que tratar la depresión primero?
Una depresión leve a moderada mejora con el trastorno: trate juntos. Una depresión grave, con enlentecimiento marcado o riesgo suicida, se trata primero —la exposición exige una energía y una capacidad de compromiso que el paciente deprimido no tiene. Dígaselo explícitamente al paciente y fije una fecha de retomada, si no el aplazamiento se parece a un abandono.
El paciente está bajo inhibidor de la recaptación de serotonina. ¿Hay que esperar la retirada?
No. Empiece. Solo dos precauciones: no modifique la dosis entre las sesiones 4 y 12, para no confundir los efectos, y detecte el ansiolítico tomado a demanda, que funciona exactamente como un ritual.
¿Cuánto debe durar una exposición?
Hasta que la ansiedad haya bajado al menos la mitad, y como mínimo cuarenta y cinco minutos en sesión. Lo que cuenta no es la duración en sí sino el desenlace: una exposición que termina en el pico enseña al paciente que había que salir. Si la ansiedad no baja nada, busque el ritual mental antes de concluir cualquier cosa.
El paciente ha respondido bien, luego ha aparecido un nuevo tema. ¿Es una recaída?
No, es el mecanismo que se desplaza, y es frecuente. El tratamiento es el mismo, y el paciente ya sabe conducirlo. Dos o tres sesiones de método bastan en general. Avísele en la sesión 14: un paciente avisado trata él mismo su nuevo tema; un paciente sorprendido concluye que la terapia no ha servido de nada.
¿Se puede hacer este programa en grupo?
Los formatos de grupo existen y dan resultados honorables, con una ventaja de coste. Convienen mal a las obsesiones tabú, donde el paciente no hablará, y a los cuadros graves que exigen exposiciones individualizadas largas. Un formato mixto —grupo para la psicoeducación y la formulación, sesiones individuales para las exposiciones— es un compromiso razonable.
¿Qué hacer con los pacientes que comprueban en internet?
Trátelo como la reaseguración: recuento, acuerdo, cese total. Es a menudo el ritual más difícil de suprimir, porque está disponible permanentemente y se disfraza de información. Una consigna útil: ninguna búsqueda sobre el tema obsesivo, cualquiera que sea, incluso en sitios serios.
El paciente hace todas sus exposiciones, sin ansiedad, y nada cambia.
Dos hipótesis. O los ítems son demasiado fáciles —mire las puntuaciones, se lo dirán. O un ritual mental acompaña cada exposición y la neutraliza. En ambos casos, la solución es la misma: busque qué pasa en su cabeza, y suba un escalón.
¿Hay que hacer una visita a domicilio?
En las formas de contaminación y de comprobación, es muy a menudo decisiva, porque el domicilio es el lugar donde el ritual se ha organizado y donde la exposición nunca ha tenido lugar. Una visita entre las sesiones 6 y 12 vale varias sesiones en la consulta. Verifique lo que su marco profesional y su seguro permiten.
¿Cuánto tiempo mantener al paciente si la mejoría es parcial?
Prolongue de cuatro a seis sesiones focalizadas, nombrando con precisión lo que queda por tratar, en lugar de repetir un programa entero. Si nada se mueve después de esa prolongación, la cuestión ya no es el número de sesiones: retome la sección 31 punto por punto, o derive.