Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia en los trastornos de la conducta alimentaria, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras, nunca se reproducen. Dos advertencias propias de esta indicación. Este manual no trata la anorexia nerviosa ni los cuadros con peso bajo, que corresponden a un dispositivo distinto: sección 3. Y no incluye deliberadamente ninguna cifra de peso, de aporte calórico ni de medidas, porque esas cifras se convierten en objetivos.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Bulimia o trastorno por atracón en el adulto, en régimen ambulatorio, con un peso que no exige una atención somática específica, y con una evaluación médica hecha.
Modelo de referencia. La terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios: restablecimiento precoz de una alimentación regular, retirada de las conductas compensatorias y de las reglas alimentarias, y luego trabajo de fondo sobre la sobrevaloración de la silueta y del peso en la autoestima.
Formato. Veinte sesiones en veinte semanas en la práctica habitual; este manual describe doce, condensadas, con los puntos de ampliación indicados. Sesiones de 50 minutos, semanales y no negociables al principio: el ritmo bisemanal de las primeras semanas es un elemento activo. Tres recuerdos, al mes, a los tres meses y a los seis meses.
Mecanismo buscado. Interrumpir el ciclo restricción-atracón-compensación por arriba, es decir, mediante la regularidad alimentaria, y no mediante un refuerzo del control. Y luego retirar lo que mantiene el sistema: las reglas, las evitaciones alimentarias, las comprobaciones corporales, y el lugar desmesurado que el peso ocupa en la autoestima.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y comprometer |
Seguridad verificada, modelo explicado |
| 2 |
El registro y el pesaje |
Registro en tiempo real, pesaje semanal instalado |
| 3 |
La alimentación regular |
Tres comidas, dos tentempiés, horarios escritos |
| 4 |
Sustituir los atracones |
Dos conductas alternativas probadas |
| 5 |
Parar las compensaciones |
Compensación suprimida tras una comida prevista |
| 6 |
Balance a mitad de camino |
Obstáculos identificados, plan revisado |
| 7 |
Las reglas alimentarias |
Tres reglas infringidas a propósito |
| 8 |
Los alimentos evitados |
Cinco alimentos reintroducidos |
| 9 |
La imagen del cuerpo |
El diagrama de la autoestima, dibujado |
| 10 |
Las comprobaciones |
Comprobaciones enumeradas, dos retiradas |
| 11 |
Los acontecimientos y las emociones |
Una alternativa escrita por emoción |
| 12 |
Balance, recaída, mantenimiento |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 39: mi registro, mis horarios, mis reglas, mis alimentos, mi diagrama, el rincón de los allegados, mi plan para la continuación.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Una intervención conductual precoz que va antes de todo trabajo cognitivo. Un rechazo explícito del objetivo que la mitad de los pacientes vienen a buscar: la pérdida de peso. Y una diana de fondo que no es la conducta alimentaria sino el lugar del peso en la autoestima.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
Este texto va dirigido a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, médicos y dietistas formados en terapia cognitivo-conductual, que trabajen en relación con un médico. Supone que usted pueda hablar de comida, de vómitos y de cuerpo con precisión y sin incomodidad, y que haya examinado su propia relación con el peso: en esta indicación, un comentario involuntario cuesta caro.
No va dirigido ni a los pacientes ni a sus allegados.
Las cuatro decisiones previas
¿El peso es bajo, o la pérdida ha sido rápida? Si es así, este manual no se aplica: el cuadro corresponde a un dispositivo especializado. Sección 3.
¿Hay riesgo somático? Vómitos frecuentes, uso de laxantes o de diuréticos, desmayos, palpitaciones, diabetes con manipulación de la insulina. Sección 10. La evaluación médica precede al programa.
¿Hay riesgo suicida o conductas autolesivas? Frecuentes en esta población, hay que buscarlos explícitamente.
¿Y de qué se trata exactamente? Bulimia, trastorno por atracón, u otro cuadro. Sección 3.
Lo que este programa no trata
No trata la anorexia nerviosa ni los cuadros con peso bajo, que exigen una renutrición supervisada y un seguimiento somático estrecho.
No trata las urgencias somáticas. Trastornos iónicos, desmayos, dolores torácicos, vómitos con sangre: son urgencias.
No conduce una pérdida de peso. Sección 34.
Y no trata por sí solo un trastorno alimentario asociado a una inestabilidad mayor, que exige un dispositivo integrado.
Lo que este programa no es
No es un régimen, ni un programa de educación nutricional. La dietética tiene su lugar en él y no es el tratamiento.
No es una terapia de las causas antiguas. Se pide a menudo, y no interrumpe los atracones.
Y no es un trabajo sobre la voluntad. Sección 4: es incluso exactamente lo contrario.
Cómo usarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 4, 10, 29, 32 y 34: la restricción, la seguridad médica, la alimentación regular, la imagen del cuerpo, y la cuestión del peso.
Cada sesión se describe según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes, y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
La vergüenza es inmensa y organiza el secreto. Muchos pacientes no le han dicho nunca a nadie lo que hacen por la noche. La primera sesión decide lo que se dirá después.
El paciente viene a menudo por la razón equivocada. Viene para dejar de engordar, o para perder peso. Esa demanda no se rechaza: se trabaja, y la sección 34 dice cómo.
Y las primeras semanas son contraintuitivas. Se le pide a alguien que tiene miedo de comer que coma más y con más regularidad. Sin explicación, nadie lo hace.
3. Cuatro cuadros que no hay que confundir
1. La bulimia
Lo que usted observa. Atracones recurrentes —una cantidad de comida claramente importante, en un tiempo limitado, con una sensación de pérdida de control— seguidos de conductas compensatorias: vómitos, laxantes, diuréticos, ayuno, ejercicio excesivo. Y una autoestima determinada en muy gran medida por la silueta y el peso.
Lo que eso implica. Es el programa descrito aquí.
2. El trastorno por atracón
Lo que usted observa. Los mismos atracones, sin conductas compensatorias regulares. Se acompañan de comer deprisa, hasta la incomodidad, sin hambre, a solas por vergüenza, y de una sensación de asco de sí mismo después.
Lo que difiere. El peso es más a menudo elevado, la restricción es menos sistemática entre los atracones pero existe casi siempre en forma de dietas repetidas, y la demanda de pérdida de peso es casi constante.
Lo que eso implica. El mismo programa, con dos diferencias: las sesiones 5 y 7 cambian de contenido, y la cuestión del peso ocupa más espacio. Sección 34.
3. La anorexia nerviosa
Lo que usted observa. Una restricción que lleva a un peso bajo, un miedo intenso a engordar, y una alteración de la percepción del cuerpo. Puede haber atracones y vómitos.
Lo que lo decide. El peso, y la dinámica ponderal.
Lo que eso implica. Otro dispositivo: seguimiento somático estrecho, renutrición supervisada, a menudo un equipo. Este manual no se aplica ahí, y aplicarlo sería peligroso.
4. Los demás cuadros
Lo que usted observa. Formas que no cumplen todos los criterios: atracones menos frecuentes, compensaciones sin atracones, episodios nocturnos, restricción con evitación alimentaria sin preocupación por el peso.
Lo que eso implica. Estas formas son frecuentes, no son más leves, y el programa se aplica en general.
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
Una causa médica. Una patología digestiva, un trastorno endocrino, o los efectos de un tratamiento.
Una ingesta excesiva sin pérdida de control. Comer mucho no es un atracón; lo que define el atracón es la sensación de no poder parar.
Y la manipulación de un tratamiento. En una persona con diabetes, la reducción voluntaria de la insulina para controlar el peso es una compensación, es grave, y nunca se dice espontáneamente.
Las tres preguntas del cribado
«¿Le ocurre que come una cantidad que otros considerarían anormal, sin poder parar?» La pregunta que aísla el atracón.
«¿Qué hace después?» La pregunta que aísla las compensaciones, y hay que nombrar cada una, porque los pacientes solo refieren espontáneamente los vómitos.
«¿Su peso o su silueta deciden cómo se juzga a sí mismo?» La pregunta que aísla el mecanismo de fondo, y que predice la recaída.
4. La restricción: el motor del ciclo
Lo que hay que entender antes que nada
Los atracones no son un problema de voluntad. Son la consecuencia previsible de una privación irregular. Un organismo que no recibe bastante, o no con bastante regularidad, produce una presión hacia la comida que acaba imponiéndose, y que se impone con tanta más violencia cuanto más estricta haya sido la restricción.
Es lo que muestran desde hace mucho los trabajos sobre la semiprivación alimentaria en voluntarios sin trastorno: preocupación obsesiva por la comida, pérdida de control alimentario, humor inestable, repliegue social. Estas manifestaciones aparecen en personas que no tenían ningún trastorno antes, y desaparecen con la renutrición.
Lo que eso cambia
No se refuerza el control. Cada intento de comer menos para evitar los atracones produce atracones.
Se come con más regularidad, y a menudo más, desde la tercera sesión.
Y se explica antes de pedirlo. Sin esa explicación, la consigna parece absurda y nadie la aplica.
Las formas de restricción
El salto de comida. Sin desayuno, sin almuerzo, y una noche que acaba mal.
El aplazamiento. Esperar lo más tarde posible antes de la primera comida.
La cantidad. Comidas demasiado ligeras para aguantar.
La calidad. La evitación de categorías enteras.
Las reglas. «Nada después de las ocho.» «Nada de féculas por la noche.» «Nada mientras no haya hecho mi sesión de deporte.»
Y la compensación anticipada. Comer menos porque se va a salir por la noche, lo que garantiza el atracón.
El ciclo completo
Restricción, hambre fisiológica y preocupación creciente, ruptura, atracón, angustia y sensación de fracaso, compensación, decisión de hacerlo mejor mañana y por tanto restricción más estricta, y el ciclo vuelve a empezar más apretado.
Dos entradas adicionales llevan también a él: un acontecimiento o una emoción que desencadena directamente el atracón, y una regla infringida que produce el pensamiento «ya está estropeado, más vale seguir».
Es el esquema que se dibuja en la sesión 1.
5. Las conductas compensatorias
Lo que son
Todo lo que se hace para anular lo que se ha comido, o para controlar el peso de una manera que escapa a la alimentación ordinaria.
Los vómitos provocados.
Los laxantes.
Los diuréticos.
El ayuno y el salto de comidas después de un atracón.
El ejercicio físico excesivo o compulsivo, que el paciente a menudo no cuenta como compensación.
La manipulación de un tratamiento, en particular la insulina.
Y los inhibidores del apetito o productos de régimen, incluidos los que se venden sin receta.
Lo que hay que saber, y decir
Los vómitos no eliminan todo lo que se ha comido, ni mucho menos. Esta información por sí sola hace caer la frecuencia en una parte de los pacientes, porque la relación beneficio-coste del vómito se hunde cuando se conoce.
Los laxantes no actúan sobre la absorción de las calorías. Actúan más abajo. La pérdida de peso que producen es una pérdida de agua, se recupera de inmediato, y mantienen un estreñimiento que los vuelve indispensables.
Los diuréticos no tienen ningún efecto sobre la masa grasa y presentan riesgos reales.
Y las compensaciones mantienen los atracones. Saber que se podrá compensar levanta la inhibición: es lo que permite que el atracón se produzca, y por eso su retirada forma parte del tratamiento de los atracones y no al revés.
Cómo se retiran
Después de haber instalado la alimentación regular, nunca antes.
Empezando por las compensaciones que siguen a una comida normal, no por las que siguen a un atracón.
Tratando la retirada de los laxantes con el médico, porque la retirada produce un estreñimiento y una retención de agua transitorios, que son la primera causa de reanudación.
Y anunciando la retención de agua. El peso sube durante unos días al dejar los vómitos o los laxantes. No anunciarlo es garantizar el abandono.