Bulimia y trastorno por atracón: manual del terapeuta

1. El programa de un vistazo

Indicación. Bulimia o trastorno por atracón en el adulto, en régimen ambulatorio, con un peso que no exige una atención somática específica, y con una evaluación médica hecha.

Modelo de referencia. La terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios (Fairburn, 2008; Waller y cols., 2007): restablecimiento precoz de una alimentación regular, retirada de las conductas compensatorias (todo lo que la persona hace para «anular» lo que ha comido: sección 5) y de las reglas alimentarias, y luego trabajo de fondo sobre la sobrevaloración de la silueta y del peso en la autoestima (sección 6).

Formato. Veinte sesiones en veinte semanas en la práctica habitual; este manual describe doce, condensadas, e indica los puntos de ampliación, es decir, las partes que conviene desarrollar cuando se dispone de más sesiones (sección 15). Sesiones de 50 minutos, dos por semana al principio, y no negociables, y luego semanales: el ritmo estrecho de las tres primeras semanas busca el cambio precoz, es decir, la disminución de los atracones desde las primeras semanas, que predice el resultado (sección 12). Tres sesiones de recuerdo, al mes, a los tres meses y a los seis meses (sección 28).

Mecanismo buscado. Interrumpir el ciclo restricción-atracón-compensación en su punto de partida, es decir, restableciendo una alimentación regular, y no reforzando el control (sección 4). Y luego retirar lo que mantiene el sistema: las reglas, las evitaciones alimentarias, las comprobaciones corporales, y el lugar desmesurado que el peso ocupa en la autoestima.

Sesión	Objeto	Producto de la sesión
1	Evaluar y comprometer	Seguridad verificada, modelo explicado
2	El registro y el pesaje	Registro en tiempo real, pesaje semanal instalado
3	La alimentación regular	Tres comidas, dos tentempiés, horarios escritos
4	Sustituir los atracones	Dos conductas alternativas probadas
5	Parar las compensaciones	Compensación suprimida tras una comida prevista
6	Balance a mitad de camino	Obstáculos identificados, plan revisado
7	Las reglas alimentarias	Tres reglas infringidas a propósito
8	Los alimentos evitados	Lista en cuatro grupos, calendario de reintroducción escrito
9	La imagen del cuerpo	El diagrama de la autoestima, dibujado
10	Las comprobaciones y la evitación	Comprobaciones enumeradas, dos retiradas, una evitación afrontada
11	Los acontecimientos y las emociones	Una alternativa escrita por emoción
12	Balance, recaída, mantenimiento	Plan escrito, medidas repetidas

Dos herramientas aparecen a lo largo de todo el programa. El registro es el cuaderno en el que la persona anota cada ingesta en el mismo momento en que se produce (sección 30). El diagrama de la autoestima es un círculo que la persona divide en partes según lo que cuenta en la forma en que se juzga, y que hace visible el lugar del peso (sección 32).

Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 39: mi registro, mis horarios, mis reglas, mis alimentos, mi diagrama, el rincón de los allegados, mi plan para la continuación.

Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Una intervención conductual precoz que va antes de todo trabajo cognitivo. Un rechazo explícito del objetivo que gran parte de los pacientes vienen a buscar: la pérdida de peso. Y una diana de fondo que no es la conducta alimentaria sino el lugar del peso en la autoestima.

2. Antes de empezar

Las cuatro decisiones previas

¿El peso es bajo, o la pérdida ha sido rápida? Si es así, este manual no se aplica: el cuadro corresponde a un dispositivo especializado. Sección 3.

¿Hay riesgo somático? Busque vómitos frecuentes, uso de laxantes o de diuréticos, desmayos, palpitaciones y, en una persona diabética, una reducción voluntaria de las dosis de insulina para controlar el peso (sección 10). La evaluación médica precede al programa.

¿Hay riesgo suicida o conductas autolesivas? Son frecuentes en esta población y deben buscarse explícitamente (sección 9).

¿Y de qué se trata exactamente? De una bulimia, un trastorno por atracón u otro cuadro: la sección 3 ayuda a decidir.

Lo que este programa no trata

No trata la anorexia nerviosa ni los cuadros con peso bajo, que exigen una renutrición supervisada y un seguimiento somático estrecho.

No trata las urgencias somáticas. Los trastornos iónicos (alteraciones del potasio y de las demás sales minerales de la sangre, que los vómitos y los laxantes pueden provocar), los desmayos, los dolores torácicos y la hematemesis (vómitos con sangre) son urgencias.

No conduce una pérdida de peso. Sección 34.

Y no trata por sí solo un trastorno alimentario asociado a una inestabilidad mayor, es decir, una inestabilidad somática (trastornos iónicos, desmayos, signos vitales anormales). Esta corresponde primero al médico, y luego a un dispositivo integrado, en el que ambos problemas se tratan conjuntamente.

Cómo usarlo

Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 4, 10, 29, 32 y 34: la restricción, la seguridad médica, la alimentación regular, la imagen del cuerpo, y la cuestión del peso.

Cada sesión se describe según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes, y el criterio de paso, es decir, lo que debe haberse adquirido para pasar a la sesión siguiente.

Tres advertencias propias de este motivo de consulta.

La vergüenza es inmensa y organiza el secreto. Muchos pacientes no le han dicho nunca a nadie lo que hacen por la noche. La primera sesión decide lo que se dirá después.

El paciente viene a menudo por la razón equivocada. Viene para dejar de engordar, o para perder peso. Esa demanda no se rechaza: se trabaja, y la sección 34 dice cómo.

Y las primeras semanas son contraintuitivas. Se le pide a alguien que tiene miedo de comer que coma más y con más regularidad. Sin explicación, nadie lo hace.

3. Cuatro cuadros que no hay que confundir

1. La bulimia

Lo que usted observa. Atracones recurrentes —una cantidad de comida claramente importante, en un tiempo limitado, con una sensación de pérdida de control— seguidos de conductas compensatorias: vómitos, laxantes, diuréticos, ayuno, ejercicio excesivo. Y una autoestima determinada en muy gran medida por la silueta y el peso.

Lo que eso implica. Es el programa descrito aquí.

2. El trastorno por atracón

Lo que usted observa. Los mismos atracones, sin conductas compensatorias regulares. Se acompañan de una ingesta rápida, hasta la incomodidad, sin hambre, en solitario por vergüenza, y de una sensación de asco de sí mismo después.

Lo que difiere. El peso es más a menudo elevado, la restricción es menos sistemática entre los atracones pero existe casi siempre en forma de dietas repetidas, y la demanda de pérdida de peso es casi constante.

Lo que eso implica. El mismo programa, con dos diferencias: la sesión 5 cambia de contenido (sección 36), y la cuestión del peso ocupa más espacio (sección 34).

3. La anorexia nerviosa

Lo que usted observa. Una restricción que lleva a un peso bajo, un miedo intenso a engordar, y una alteración de la percepción del cuerpo. Puede haber atracones y vómitos.

Lo que lo decide. El peso y su evolución: un peso bajo, o una pérdida de peso rápida (sección 2).

Lo que eso implica. Otro dispositivo: seguimiento somático estrecho, renutrición supervisada, a menudo un equipo. Este manual no se aplica ahí, y aplicarlo sería peligroso. Anorexia nerviosa: manual del terapeuta describe ese tratamiento, desde el seguimiento médico compartido y el nivel de atención adecuado hasta la vuelta a una alimentación regular conducida con el médico y el dietista.

4. Los demás cuadros

Lo que usted observa. Formas que no cumplen todos los criterios: atracones menos frecuentes, compensaciones sin atracones, episodios nocturnos (con la adaptación indicada en la sección 8).

Lo que eso implica. Estas formas son frecuentes, no son más leves, y el programa se aplica en general.

Las otras tres cosas que hay que haber descartado

Una causa médica. Una patología digestiva, un trastorno endocrino, o los efectos de un tratamiento.

Una ingesta excesiva sin pérdida de control. Comer mucho no es un atracón; lo que distingue el atracón de un simple exceso es la sensación de no poder parar.

Y la manipulación de un tratamiento. En una persona con diabetes, la reducción voluntaria de la insulina para controlar el peso es una compensación, es grave, y nunca se dice espontáneamente.

Las tres preguntas del cribado

«¿Le ocurre que come una cantidad que otros considerarían anormal, sin poder parar?» La pregunta que aísla el atracón.

«¿Qué hace después?» La pregunta que aísla las compensaciones, y hay que nombrar cada una, porque los pacientes solo refieren espontáneamente los vómitos.

«¿Su peso o su silueta deciden cómo se juzga a sí mismo?» La pregunta que aísla el mecanismo de fondo, y que predice la recaída.

4. La restricción: el motor del ciclo

Lo que hay que entender antes que nada

Los atracones no son un problema de voluntad. Son la consecuencia previsible de una privación irregular. Un organismo que no recibe bastante, o no con bastante regularidad, produce una presión hacia la comida que acaba imponiéndose, y que se impone con tanta más violencia cuanto más estricta haya sido la restricción.

Es lo que muestran desde hace mucho los trabajos sobre la semiprivación alimentaria en voluntarios sin trastorno: preocupación obsesiva por la comida, pérdida de control alimentario, humor inestable, repliegue social. Estas manifestaciones aparecen en personas que no tenían ningún trastorno antes, y se atenúan con la renutrición, a veces lentamente (Keys y cols., 1950).

Lo que eso cambia

No se refuerza el control. Cada intento de comer menos para evitar los atracones produce atracones.

Se come con más regularidad, y a menudo más, desde la tercera sesión.

Y se explica antes de pedirlo. Sin esa explicación, la consigna parece absurda y nadie la aplica.

Las formas de restricción

El salto de comida. Sin desayuno, sin almuerzo, y una noche que acaba mal.

El aplazamiento. Esperar lo más tarde posible antes de la primera comida.

La cantidad. Comidas demasiado ligeras para aguantar.

La calidad. La evitación de categorías enteras de alimentos.

Las reglas. «Nada después de las ocho.» «Nada de féculas por la noche.» «Nada mientras no haya hecho mi sesión de deporte.»

Y la compensación anticipada. Comer menos porque se va a salir por la noche, lo que garantiza el atracón.

El ciclo completo

El ciclo parte de la restricción. El hambre fisiológica y la preocupación por la comida aumentan hasta la ruptura: es el atracón. Vienen después la angustia y la sensación de fracaso, luego la compensación, y la decisión de «hacerlo mejor mañana», que se traduce en una restricción más estricta. El ciclo vuelve entonces a empezar, más apretado.

Dos entradas adicionales llevan también a él: un acontecimiento o una emoción que desencadena directamente el atracón, y una regla infringida que produce el pensamiento «ya está estropeado, más vale seguir».

Es el esquema que se dibuja en la sesión 1.

5. Las conductas compensatorias

Lo que son

Todo lo que se hace para anular lo que se ha comido, o para controlar el peso de una manera que escapa a la alimentación ordinaria.

Los vómitos provocados.

Los laxantes.

Los diuréticos.

El ayuno y el salto de comidas después de un atracón.

El ejercicio físico excesivo o compulsivo, que el paciente a menudo no cuenta como compensación.

La manipulación de un tratamiento, en particular la insulina.

Y los inhibidores del apetito o productos de régimen, incluidos los que se venden sin receta.

Lo que hay que saber, y decir

Los vómitos no eliminan todo lo que se ha comido, ni mucho menos. Esta información por sí sola hace caer la frecuencia en una parte de los pacientes, porque, una vez que se conoce, la relación beneficio-coste del vómito se hunde.

Los laxantes no actúan sobre la absorción de las calorías. Actúan más abajo, una vez absorbidos los alimentos. La pérdida de peso que producen es una pérdida de agua, se recupera de inmediato, y mantienen un estreñimiento que los vuelve indispensables.

Los diuréticos no tienen ningún efecto sobre la masa grasa y presentan riesgos reales.

Y las compensaciones mantienen los atracones. Saber que se podrá compensar levanta la inhibición: es lo que permite que el atracón se produzca, y por eso su retirada forma parte del tratamiento de los atracones, en lugar de ser una simple consecuencia de él.

Cómo se retiran

Después de haber instalado la alimentación regular, nunca antes: mientras continúa la restricción, continúan los atracones (sección 4).

Empezando por las compensaciones que siguen a una comida normal, no por las que siguen a un atracón: son más fáciles de retirar, y su retirada muestra a la persona que puede retener una comida (sesión 5).

Tratando la retirada de los laxantes con el médico, porque la retirada produce un estreñimiento y una retención de agua transitorios, que son la primera causa de volver a los laxantes.

Y anunciando la retención de agua. El peso puede subir durante unos días al dejar los vómitos o los laxantes; en cambio, hay que aguantar tres semanas antes de juzgar la tendencia. No anunciar esta subida es garantizar el abandono.

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