Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia con los trastornos de la conducta alimentaria, un trabajo en estrecha coordinación con un médico y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras, nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. Tres advertencias propias de esta indicación. La anorexia nerviosa tiene una de las mortalidades más elevadas de la psiquiatría: ningún seguimiento psicológico se lleva a cabo sin un seguimiento médico identificado, y la sección 10 explica por qué. Este manual no contiene deliberadamente ninguna cifra de peso, de índice de masa corporal, de calorías ni de cantidades: los umbrales de gravedad y las modalidades de renutrición figuran en las recomendaciones específicas, y corresponden al médico. Por último, este texto no está destinado a las personas afectadas ni a sus allegados: en caso de mareo o desmayo, de confusión, de dolor en el pecho, de negativa a beber o de ideas suicidas, contacte sin esperar con los servicios de urgencia de su país.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Anorexia nerviosa del adulto, forma restrictiva o con atracones y purgas, en régimen ambulatorio o como relevo de una hospitalización, en una persona cuyo estado somático ha sido evaluado por un médico y sigue siendo controlado por él. La sección 46 describe la conducta que se sigue con el adolescente, en quien el tratamiento basado en la familia es el tratamiento de primera elección.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios en su versión mejorada — formulación personal, pesaje abierto, vuelta a una alimentación regular, trabajo sobre la sobrevaloración del peso y la silueta — enriquecida con dos aportaciones que tienen sus propios datos: el modelo cognitivo-interpersonal de Maudsley, para el estilo de pensamiento, las emociones, las creencias favorables al trastorno y las respuestas de los allegados; y la actitud del manejo clínico de apoyo especializado, para la regularidad, la calidez y el lugar constante que se da a la renutrición.
Formato. Veinte sesiones de 50 minutos, las seis primeras a un ritmo de dos por semana si es posible, seguidas de cuatro citas mensuales. Este formato es condensado. Corresponde a la base de los protocolos evaluados para el modelo de Maudsley y para el manejo de apoyo especializado, que añaden sesiones para las formas graves; la TCC mejorada prevé unas cuarenta en las personas con desnutrición, y muchos pacientes necesitan ese formato largo. Los puntos de ampliación están señalados.
Mecanismo buscado. Sacar a la persona de la desnutrición, que mantiene una gran parte del trastorno, haciendo de la ambivalencia un objeto de trabajo en lugar de un requisito previo. Después, reducir lo que mantiene el sistema una vez que el cuerpo está renutrido: el lugar desmesurado del peso, la silueta y el control en la autoestima, las reglas y las evitaciones alimentarias, las comprobaciones, el perfeccionismo clínico, la evitación de las emociones y las respuestas del entorno que lo mantienen sin quererlo.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Acoger y evaluar |
Cuadro delimitado, riesgos evaluados, registro entregado |
| 2 |
El seguimiento médico, el equipo y el pesaje |
Seguimiento compartido, nivel de atención decidido, primer pesaje abierto |
| 3 |
Comprender lo que mantiene |
Formulación personal dibujada |
| 4 |
La ambivalencia |
Lo que el trastorno aporta y cuesta, por escrito; dos cartas empezadas |
| 5 |
Decidir |
Decisión de empezar, primeros objetivos por escrito |
| 6 |
Comer con regularidad |
Comidas y tentempiés a horas fijadas por escrito |
| 7 |
Aumentar |
Primera etapa del plan de recuperación iniciada |
| 8 |
Atravesar las primeras semanas |
Compensaciones buscadas, pauta escrita para las comidas difíciles |
| 9 |
Los allegados y las comidas |
Papel de un allegado definido, una acomodación reducida |
| 10 |
Balance intermedio |
Decisión por escrito: continuar, intensificar, cambiar de nivel de atención |
| 11 |
Los alimentos evitados y las reglas |
Listas puntuadas, un alimento reintroducido, una regla transgredida |
| 12 |
La actividad física y los demás controles |
Plan de actividad validado por el médico |
| 13 |
El lugar del peso y la silueta |
Diagrama dibujado, dos desarrollos con fecha |
| 14 |
Las comprobaciones y el «me siento enorme» |
Dos comprobaciones retiradas |
| 15 |
El perfeccionismo y la rigidez |
Un experimento de lo «suficientemente bueno» |
| 16 |
Las emociones |
Una respuesta escrita por cada emoción evitada |
| 17 |
Las relaciones |
Una conversación preparada, un contacto social con fecha |
| 18 |
Una vida que no está organizada por el trastorno |
Tres proyectos con fecha |
| 19 |
Prevenir la recaída |
Señales de alerta y pauta en tres niveles, por escrito |
| 20 |
Balance y continuación |
Medidas repetidas, continuación organizada |
Lo que la persona se lleva. Nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 51: mi registro, antes y después del pesaje, mis dos cartas, mis comidas, mis alimentos y mis reglas, mi diagrama, mis exigencias y mis emociones, mi plan para lo que viene, y el rincón de los allegados y de los padres.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Nunca se lleva a cabo en solitario: un médico sigue el riesgo somático, y el programa cambia de nivel de atención según sus indicaciones. Hace de la motivación un objeto de trabajo y no una condición de entrada, porque el trastorno está valorado por la persona que lo padece. Y dedica una sección entera al adolescente, en quien la conducta se invierte en parte: son los padres, y no el adolescente solo, quienes sostienen la renutrición al principio.
2. Antes de empezar
A quién va destinado este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas y médicos formados en terapia cognitivo-conductual, con experiencia en los trastornos de la conducta alimentaria, que trabajan en coordinación con un médico que se ocupa del estado somático e, idealmente, con un dietista formado en estos trastornos. Supone que usted pueda hablar de comida, de peso y de cuerpo con precisión y sin incomodidad, que haya examinado su propia relación con la alimentación y con la apariencia, y que pueda mantener una posición firme sobre la renutrición sin volverse autoritario.
No está destinado ni a las personas afectadas ni a sus allegados.
Las cinco decisiones previas
¿Sigue un médico el estado somático? Si no es así, es lo primero que hay que organizar, antes de la segunda sesión. Sección 10.
¿Es el nivel de atención el adecuado? Un seguimiento ambulatorio solo es posible si el estado somático lo permite y si la trayectoria no está en caída rápida. El médico lo decide con usted, a partir de las recomendaciones específicas. Sección 12.
¿Hay riesgo suicida actual? Es elevado en esta indicación, se busca explícitamente y se trata al mismo tiempo que lo demás. Sección 11.
¿Se trata de un adulto, o de un adolescente que vive con sus padres? La conducta no es la misma. En el adolescente, es la sección 46 la que se aplica primero.
¿Y de qué cuadro se trata exactamente? Anorexia restrictiva, forma con atracones y purgas, forma llamada atípica, o trastorno de restricción alimentaria sin preocupación por el peso. Sección 3.
Lo que este programa no trata
No trata una urgencia somática. Mareo o desmayo, confusión, dolor torácico, negativa a beber, trastornos del ritmo cardiaco, desnutrición grave o de evolución rápida: son urgencias médicas, y se tratan en el hospital.
No conduce en solitario una renutrición. La renutrición se conduce con un médico, y a menudo con un dietista. El psicólogo sostiene su sentido, la decisión y los obstáculos; no fija ni los aportes ni la velocidad.
No sustituye una hospitalización cuando está indicada, y no sirve para retrasarla.
No trata la bulimia ni el trastorno por atracón con un peso habitual o elevado, que corresponden a Bulimia y trastorno por atracón: manual del terapeuta.
Y no trata el trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos, en el que el miedo recae sobre la comida misma y no sobre el peso. Sección 3.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 4, 10, 12, 41 y 42: la desnutrición, el riesgo médico, los niveles de atención, la ambivalencia y el pesaje. En el adolescente, lea la sección 46 antes que todo lo demás.
Cada sesión se describe según la misma estructura: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
El trastorno está valorado. A diferencia de casi todo lo que usted trata por otra parte, la persona no viene a deshacerse de su síntoma: a menudo viene porque la han empujado a ello, y una parte de ella está apegada a lo que usted quiere quitarle. No es una falta de motivación, es una característica del trastorno. Sección 41.
La desnutrición modifica lo que usted observa. La rigidez, la obsesión alimentaria, el estado de ánimo, el aislamiento, a veces rasgos que evocan el autismo o el TOC: una parte de todo ello la produce la carencia, y disminuye con la renutrición. No se establece un diagnóstico de personalidad en una persona desnutrida.
Y el riesgo es real. Una persona puede parecer tranquila, coherente y comprometida, y estar en peligro somático. Lo que usted ve en sesión no basta para evaluar ese riesgo; por eso es compartido.
3. Cuatro cuadros que no hay que confundir
1. La anorexia nerviosa, forma restrictiva
Lo que usted observa. Una restricción alimentaria que conduce a un peso claramente bajo para la edad, la estatura y la historia de la persona, un miedo intenso a ganar peso o conductas que impiden la recuperación, y una percepción del cuerpo o un valor atribuido al peso profundamente alterados. La actividad física suele ser excesiva. No hay ni atracones ni purgas regulares.
Lo que esto implica. Es el programa que se describe aquí.
2. La anorexia nerviosa con atracones o purgas
Lo que usted observa. El mismo cuadro, con atracones, vómitos autoprovocados o uso de laxantes o de diuréticos.
Lo que difiere. El riesgo somático es más elevado, en particular para los electrolitos y el corazón, y también el riesgo suicida. La impulsividad y la regulación emocional ocupan más lugar.
Lo que esto implica. El mismo programa, con una vigilancia médica más estrecha, y las técnicas de retirada de las compensaciones descritas en Bulimia y trastorno por atracón: manual del terapeuta, aplicadas una vez iniciada la vuelta a la alimentación.
3. La anorexia llamada atípica
Lo que usted observa. Todo el cuadro — la restricción, el miedo, la sobrevaloración, a veces complicaciones somáticas serias — en una persona cuyo peso sigue dentro de los valores habituales o por encima, tras una pérdida importante.
Lo que engaña. El peso. Estas personas suelen recibir felicitaciones por su pérdida de peso, rara vez se les diagnostica, y pueden presentar las mismas complicaciones que en la forma típica.
Lo que esto implica. El mismo programa y la misma vigilancia médica. El objetivo no es una cifra: es el fin de la restricción y el retorno de las funciones que la desnutrición había apagado.
4. El trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos
Lo que usted observa. Una alimentación muy limitada, a veces una pérdida de peso importante, pero sin preocupación por el peso o la silueta. Lo que se teme es la comida misma: su textura, su olor, el riesgo de atragantarse o de vomitar, o simplemente un desinterés por comer.
Lo que zanja la cuestión. La pregunta «¿qué pasaría si comiera más?». En la anorexia, la respuesta recae sobre el peso o el cuerpo. Aquí, recae sobre el alimento.
Lo que esto implica. Otro trabajo, a menudo basado en la exposición a los alimentos, con la misma vigilancia somática. Aplicar a este cuadro un trabajo sobre la sobrevaloración del peso estaría fuera de lugar.
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
Una causa somática de adelgazamiento. Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, hipertiroidismo, diabetes, cáncer, infección crónica. El médico las ha buscado, y hay que preguntárselo.
Una depresión con pérdida de apetito. La persona ya no come porque ya no tiene hambre ni ganas, no porque tema el peso. Sección 8.
Y un consumo de sustancias que quita el apetito, prescritas o no.
Las tres preguntas de la clasificación
«Si su peso aumentara un poco, ¿qué cambiaría eso para usted?» La pregunta que aísla el miedo al peso y su lugar en la autoestima.
«¿Qué hace usted para controlar su peso?» Formulada de manera amplia, y después conducta por conducta: restricción, actividad física, vómitos, laxantes, diuréticos, supresores del apetito y, en una persona diabética, la insulina.
«¿Qué le dice su entorno sobre su peso?» Abre a la manera en que la persona percibe su estado, y a la inquietud de los demás, que a menudo es el motivo de la consulta.
4. Lo que hace la desnutrición
Lo que hay que saber antes que todo lo demás
Una gran parte de lo que se atribuye a la anorexia nerviosa la produce la propia desnutrición. Es lo que mostraron los antiguos trabajos sobre la semiinanición realizados con voluntarios sin ningún trastorno (Keys y cols., 1950): preocupación invasiva por la comida, rituales en torno a las comidas, lentitud al comer, estado de ánimo deprimido e irritable, pérdida de interés por todo lo demás, aislamiento, rigidez, dificultades de concentración y, durante la renutrición, episodios de hambre difícil de controlar. Estas manifestaciones aparecieron en personas que no tenían ningún trastorno previo, y remitieron en gran parte con la renutrición.
Lo que esto cambia
Una parte de la psicopatología es un efecto, no una causa. La obsesión alimentaria, la rigidez, el aislamiento y una parte de la depresión disminuyen con la recuperación de peso. Hay que saberlo para no tratarlos como rasgos estables.
El trabajo cognitivo tiene límites en una persona desnutrida. Un cerebro en carencia piensa de forma más rígida, más centrada en los detalles y más ocupada por la comida. No es una razón para esperar; es una razón para no pedir al trabajo psicológico lo que no puede hacer mientras dure la desnutrición.
La renutrición es, por tanto, una parte del tratamiento psicológico, no un requisito médico previo y separado. Es una de las seis tomas de posición de este manual.
Y es una información terapéutica. Explicar a la persona lo que hace la desnutrición es una de las intervenciones más útiles de las primeras sesiones: da sentido a lo que vive, separa una parte del sufrimiento de su identidad y hace que la renutrición sea menos arbitraria.
Lo que la desnutrición hace al cuerpo, en términos cualitativos
El detalle corresponde al médico y a las recomendaciones específicas. Lo que usted debe saber para hablar de ello con acierto:
El corazón se ralentiza y se debilita, la tensión baja, y pueden aparecer trastornos del ritmo, en particular cuando hay purgas o alteraciones de los electrolitos.
La temperatura baja, las extremidades están frías, puede aparecer un vello fino.
Las funciones hormonales se apagan: desaparición de la menstruación, disminución del deseo sexual y, en el adolescente, detención del crecimiento y de la pubertad.
El hueso se debilita, a veces de forma duradera, y tanto más cuanto antes empieza la desnutrición y más tiempo dura.
Los músculos se consumen, incluido el músculo cardiaco, y la fuerza disminuye.
El tránsito se ralentiza, y también el vaciamiento del estómago, de ahí una sensación de plenitud rápida que hace penosa la vuelta a la alimentación al principio.
Y el cerebro cambia, de forma en gran parte reversible con la renutrición.
Lo que la desnutrición hace al juicio de la persona sobre sí misma
Es el punto más difícil de decir, y se dice pronto: la desnutrición modifica la capacidad de percibir el peligro de la desnutrición. La persona puede sentirse enérgica, lúcida y en control cuando está en peligro. No es ni una mentira ni una negación voluntaria; es uno de los efectos del trastorno. Es también por eso por lo que el riesgo se mide mediante exploraciones y pruebas, y no por cómo se siente la persona.
5. Lo que mantiene el trastorno
El trastorno aporta algo
Es la particularidad de la anorexia nerviosa, y los modelos recientes la han situado en el centro: el trastorno está valorado. Da una sensación de dominio, de logro, de singularidad, a veces de seguridad; anestesia emociones penosas; simplifica una vida que se ha vuelto demasiado compleja; a veces atrae una atención y una solicitud que no se obtenían de otro modo. Schmidt y Treasure (2006) describieron estas creencias favorables al trastorno como uno de los factores que lo mantienen.
Lo que esto cambia. Usted no trata un síntoma del que la persona quiere deshacerse. Trata un comportamiento que una parte de ella defiende. Ignorarlo produce un tratamiento en el que el terapeuta quiere y el paciente se resiste. Sección 41.
La restricción que se mantiene a sí misma
La restricción se vive como un logro, y cada logro refuerza el valor atribuido al control. El hambre se reinterpreta como una victoria. La desnutrición produce a su vez una preocupación alimentaria, una rigidez y un aislamiento que hacen más fácil mantener la restricción.
La sobrevaloración del peso, la silueta y el control
Como en los demás trastornos alimentarios, la valía personal se juzga de forma ampliamente dominante en función del peso, la silueta y la capacidad de controlar la alimentación (Fairburn y cols., 2003). Es la pieza central del modelo transdiagnóstico; en la clínica, su persistencia tras la recuperación de peso es una señal de riesgo de recaída.
Lo que es propio de la anorexia. El control mismo suele estar más valorado que el peso. La persona no juzga solo su cuerpo: juzga su capacidad de no ceder.
Las comprobaciones y las evitaciones
Pesarse varias veces al día, comprobar los huesos, medir, pellizcar, compararse, probarse prendas de referencia; o, al contrario, evitar los espejos y la ropa ajustada. Ambas cosas mantienen la preocupación, y la comprobación siempre encuentra algo. Sección 44.
Los cuatro factores del modelo cognitivo-interpersonal
Schmidt y Treasure (2006), y después Treasure y Schmidt (2013), describieron cuatro factores que predisponen al trastorno y lo mantienen una vez instalado. Guían una parte de este programa.
Un estilo de pensamiento. Una atención muy centrada en el detalle en detrimento de la visión de conjunto, una dificultad para cambiar de regla o de estrategia, un perfeccionismo y un miedo al error.
Un estilo socioemocional. Una sensibilidad marcada a la amenaza y a la crítica, una tendencia a evitar o a ocultar las emociones, y una dificultad para expresarlas, en particular la ira y la tristeza.
Las creencias favorables al trastorno. Lo que el trastorno aporta, o parece aportar.
Las respuestas del entorno. Reacciones emocionales intensas — miedo, ira, crítica — y reacciones de acomodación, mediante las cuales la familia se organiza en torno a las reglas del trastorno. Ambas son comprensibles, y ambas lo mantienen. Sección 47.
El perfeccionismo clínico
Una autoestima que depende de forma excesiva de la búsqueda decidida de estándares exigentes que la persona se impone, a pesar de sus consecuencias (Shafran y cols., 2002). Va más allá de la alimentación: los estudios, el trabajo, el deporte, el orden. Y se alimenta de sí mismo, porque un estándar alcanzado se eleva de inmediato.
El círculo completo
Una valía personal que depende del control y del peso. Una restricción vivida como un logro. Una desnutrición que aumenta la preocupación alimentaria, la rigidez y el aislamiento. Emociones evitadas, que la restricción anestesia. Un entorno inquieto que vigila, critica o se acomoda. Una persona que se siente incomprendida, y que se repliega aún más sobre lo único que domina.
Es el esquema que usted dibuja en la sesión 3, con sus propios elementos.
Preguntas frecuentes
La persona dice que está bien y que no necesita tratamiento.
Es frecuente, y es en parte un efecto del trastorno. No argumente: pregunte qué la ha traído, qué le aporta la anorexia y qué le cuesta. Mantenga el marco no negociable — el seguimiento médico y el pesaje — y trabaje la ambivalencia. Si el riesgo médico lo impone, el nivel de atención cambia independientemente de su acuerdo. Secciones 12 y 41.
¿Hay que esperar a la recuperación de peso para empezar la psicoterapia?
No. La renutrición forma parte del tratamiento, y el trabajo psicológico recae primero sobre lo que la impide. Lo que se aplaza es el trabajo de fondo sobre la sobrevaloración y el perfeccionismo, mientras la desnutrición siga siendo grave. Sección 4.
¿Es realmente necesario que vea su peso?
Sí, en la gran mayoría de los casos. El pesaje a ciegas mantiene el miedo y empuja a pesarse a escondidas. La negativa a mirar se trabaja progresivamente, como una evitación. Sección 42.
¿Qué peso hay que buscar?
No le corresponde al psicólogo fijarlo. El médico define una zona de peso saludable, según la historia, la edad, el crecimiento y el retorno de las funciones que la desnutrición había apagado. Este manual no da cifras, por principio.
¿A qué velocidad debe la persona recuperar peso?
El ritmo se fija con el médico y el dietista, según el nivel de atención y el riesgo de síndrome de realimentación, a partir de las recomendaciones específicas. Lo que muestran los datos es que una recuperación precoz anuncia una mejor respuesta al final del tratamiento; en la práctica, la ausencia de recuperación justifica intensificar. Secciones 10 y 14.
¿Cuándo hay que hospitalizar?
Cuando el riesgo médico lo impone, cuando la trayectoria cae, cuando la persona se niega a beber, cuando el riesgo suicida es elevado, o cuando un seguimiento ambulatorio bien conducido fracasa. La decisión es médica, y los criterios figuran en las recomendaciones del Royal College of Psychiatrists (2022) y del NICE (2017). Sección 12.
¿Se puede tratar a una persona mayor de edad en contra de su voluntad?
En muchos países, sí, cuando su vida o su salud están gravemente amenazadas y no está en condiciones de consentir, en el marco de la legislación sobre el tratamiento psiquiátrico sin consentimiento. Este marco varía según los países, y usted debe conocer el suyo. Sección 12.
Los padres de una adolescente preguntan qué han hecho mal.
Nada que explique el trastorno. El tratamiento basado en la familia descansa sobre esta posición: los padres no son la causa, y son el principal recurso del tratamiento. Sección 46.
Una adolescente se niega a que sus padres se ocupen de sus comidas.
Es lo esperado: es el trastorno el que se niega. El tratamiento basado en la familia da a los padres los medios para mantenerse firmes, con un terapeuta que apoya su autoridad. Sección 46.
¿Existe un medicamento para la anorexia?
No. Ningún medicamento actúa sobre el núcleo del trastorno. Un antipsicótico ha mostrado un efecto modesto sobre la recuperación de peso en el adulto, y las comorbilidades pueden justificar un tratamiento. La decisión corresponde al médico. Sección 17.
Hace deporte varias horas al día.
Es una conducta de control y, en una persona desnutrida, un riesgo cardiaco. Lo que es posible se decide con el médico; el plan de actividad se construye con la persona. Sesión 12.
Bebe mucha agua antes del pesaje.
Nómbrelo sin reproche: es un comportamiento del trastorno, no una falta moral. Hable de ello con el médico, que puede adaptar sus propias mediciones. Sección 42.
¿Se cura?
Sí, en una parte sustancial de las personas, a menudo a costa de varios años. Otra parte mejora sin remisión completa, y una minoría evoluciona hacia una forma crónica. El pronóstico es mejor cuando el tratamiento empieza pronto. Sección 7.
¿Cuántas sesiones?
Veinte en este manual, en formato condensado. La TCC mejorada prevé unas cuarenta en el adulto con desnutrición, y muchas personas necesitan un seguimiento de más de un año. Sección 19.
¿Y si no estoy formado en los trastornos alimentarios?
No atienda solo una anorexia nerviosa. Busque supervisión, trabaje con un equipo especializado o derive. Es una indicación en la que la experiencia y el trabajo en equipo cambian realmente el riesgo.